מאמרים



icon
מודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות "בסיכון גבוה"
ד"ר עדי מאנע וגב' רוזה נווה

מודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות "בסיכון גבוה"
ד"ר עדי מאנע וגב' רוזה נווה

מילות מפתח: טיפול משפחתי, טיפול מערכתי, ילדים בסיכון, השמה חוץ-ביתית, טיפול בטראומה מורכבת

תקציר
במאמר יוצג מודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות ב"סיכון גבוה"- משפחות בהן אחד או יותר מילדי המשפחה הוגדרו על ידי רשויות הרווחה כמצויים בסיכון וכמועמדים להשמה חוץ-ביתית. מטרתו המרכזית של הטיפול היא לסייע להורים לשפר את תפקודם ההורי ואת הקשר עם ילדם על מנת למנוע את הוצאתו מהבית. המודל גובש במשך למעלה מעשור של עבודה טיפולית עם משפחות "בסיכון גבוה" אשר הופנו, על ידי רשויות הרווחה, לטיפול משפחתי. המודל מבוסס על עבודה מערכתית בצוות בין מקצועי הכולל עובדי רשויות הרווחה ומטפלים משפחתיים. במאמר יוצגו ההנחות התיאורטיות והעקרונות המרכזיים עליהם מבוסס המודל וכמו כן יוצגו אסטרטגיות טיפול שיודגמו בעזרת תיאורי מקרים.

מבוא

השמת ילדים במסגרות חוץ-ביתית
השמת ילדים במסגרות חוץ-ביתיות הינה החלטה הרת גורל ואירוע טראומתי עבור הילד ומשפחתו (Racusin, Maerlender, Sengupta, Isquith & Straus, 2005). לאחרונה הולכות ומצטברות עדויות מחקריות המעלות סימני שאלה באשר ליעילותה של ההשמה החוץ-ביתית Courtney, 2000; Doyle, 2007)). ממחקרים אלה עולה כי בהשוואה לקבוצות אחרות, בוגרי ההשמה החוץ-ביתית מגיעים להישגים נמוכים יותר בתחומי חיים רבים, כגון, תעסוקה והשכלה (Courtney, Dworsky, Lee & Raap, 2010; Pecora et al., 2006, 2014), רמת פשיעה גבוהה יותר והתנהגויות סיכון ( (Mason et al., 2003 וקשיים רגשיים (Courtney & Dworsky, 2006). נראה כי גם תרומתה של ההשמה החוץ-ביתית לשינוי מסלול התפתחותו של הילד מוטלת בספק. ברגר ושותפיו (Berger et al., 2009) בחנו את הקשר בין השמה חוץ-ביתית ובין יכולות קוגניטיביות ובעיות התנהגות בקרב מדגם גדול של 2,453 ילדים בגילאי 4-17. מממצאי המחקר עולה כי לא נמצא קשר בין השמה חוץ-ביתית לבין שיפור ביכולות קוגניטיביות ובמיתון בעיות התנהגות. על בסיס הממצאים טענו החוקרים כי יש לוודא כי ההחלטה להוציא ילד מביתו תתקבל רק במקרים בהם נשקפת סכנה ממשית לילד ויש להגן עליו מפגיעה, מאחר ולהשמה חוץ-ביתית תרומה חיובית שולית ומועטה על התפתחותו. כמו כן, נטען כי מאחר ובחלק ניכר מהמקרים שבים הילדים/הנערים לסביבה המשפחתית והקהילתית (במסגרת ביקורים או בתום תקופת ההשמה החוץ-ביתית), ללא טיפול מעמיק במשפחה ובקהילה, הגורמים השליליים ימשיכו להשפיע על הילד/הנער ולצמצם את הסיכוי לשינוי משמעותי וליציאה ממעגל הסיכון.
ממצאים דומים נמצאו גם בישראל. במחקר מקיף שנערך על בסיס מדגם של 93,213 ילדים ובני נוער שנדגמו ממאגר נתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (בנבנישתי ושמעוני, 2012), נמצא כי הישגיהם הלימודיים של ילדים ובני נוער בסיכון הנמצאים במסגרות השמה חוץ-ביתית היו נמוכים מאלה של התלמידים הרגילים. בהשוואה שנערכה בין הישגי כלל התלמידים בשנתון ובין התלמידים במסגרות הרווחה השונות, נמצאו הפערים הקטנים ביותר בין כלל בני השנתון לבין ילדי האומנה והפערים הגדולים ביותר בין כלל בני השנתון לבין ילדים שטופלו בקהילה וילדי "חסות הנוער". החוקרים טוענים כי הממצאים מצביעים על כך שהטיפול בילדים בסיכון, הן במסגרת השמה חוץ-ביתית והן במסגרת הקהילה אינו מספק ויש לבחון את תכניות הטיפול הקיימות.
אחוז הילדים בסיכון השוהים במסגרות השמה חוץ-ביתית בישראל הוא גבוה ביחס למדינות מערביות אחרות (בנבנישתי ושמעוני, 2012). בשנת 2014 (לפי השנתון הסטטיסטי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 2014) אוכלוסייה זו מנתה 8,500 ילדים ובני נוער בסיכון. בשנת 2014 הושמו בפנימיות המיועדות לילדים בסיכון כ-6,200 ילדים ובני נוער וכ-2,600 הושמו במסגרות אומנה. עם זאת, מאז 1980 חלה ירידה ניכרת במספר ההשמות החוץ ביתיות של ילדים בסיכון על ידי שרותי הרווחה (השלכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2013). הסיבה לכך נעוצה ברפורמות בשירותי הרווחה ובבתי המשפט שעודדו מציאת חלופות בקהילה עבור ילדים בסיכון שיכולים להישאר בחיק משפחותיהם. אחת הרפורמות המרכזיות הינה רפורמת "עם הפנים לקהילה" (עדכון לחוזר מנכ"ל מיוחד מיום 31/7/2003 ולעדכון הוראה 8.17 בתע"ס מיום 29/7/2003, מתוך ספר הפרויקט, 2006). רפורמה זו הגדילה את התקציבים המיועדים לפיתוח שירותים בקהילה תוך קיצוץ מכסות לסידור ילדים בפנימיות וחייבה תהליך מבוקר בו ההחלטה להשמה חוץ-ביתית נבחנת מחדש כל שנה, וזאת עד ארבע שנים לכל היותר. לאחר תקופה זו, רק ילדים במצבים חריגים וילדים חסרי עורף משפחתי יכולים להישאר במשפחות האומנה או בפנימיות (בנבנישתי ושמעוני,2012) .מסקירת המגמות בהשמה חוץ-ביתית (מתוך נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2014) עולה כי כתוצאה מהשינוי במדיניות חלה עליה ברמת הקושי ההתנהגותי והרגשי של הילדים בסיכון המתחנכים בפנימיות וכי ילדים בעלי רמות קושי נמוכות יותר, מוצאים פתרונות בקהילה. למרות השינוי במדיניות והנטייה להעדיף מענים בקהילה על פני השמה חוץ- ביתית, טוענים שמעוני ובנבנישתי (2011) כי מספרם הגבוה של הילדים ובני הנוער המופנים להשמה חוץ-ביתית קשור לעומס העבודה של העובדות הסוציאליות ופקידות הסעד , יחד עם מחסור במענים בקהילה ובמשאבים לטיפול במשפחות רב בעייתיות. מקבלי ההחלטות מעדיפים, פעמים רבות, את הפתרון של השמה חוץ-ביתית לילדים בסיכון כדרך להגן על הילד ולצמצם את עול האחריות המוטלת עליהם ועל ההורים ומתוך הנחה כי המענים הקיימים בקהילה לא מאפשרים הגנה מספקת לילדים בסיכון (סלונים ולנדר, 2004; שמעוני ובנבנישתי, 2011).
תכניות טיפול בקהילה
תכניות טיפול רבות פותחו עבור ילדים בסיכון הנשארים במסגרת הקהילה. חלק ניכר מהן מבוססות על גישת ה"מעטפת" הטיפולית הרחבה (Wraparound) ועבודה מערכתית הכוללת התאמת המענים למשפחה, תוך השענות על מגוון השירותים בקהילה והתייחסות להקשרים השונים בהם חי הילד/הנער (Malysiak,1998; VanDenBerg & & Grealish, 1996; Van-(DenBerg, Bruns, & Burchard, 2003. בשל הגדרתה של גישת ה"מעטפת" כמותאמת למשפחה ולקהילה, התפתחו תכניות טיפוליות רבות ומגוונות בקהילות שונות. הבסיס המשותף לתכניות אלו כולל עשרה רכיבים חיוניים (Van- DenBerg, Burnes & Burchard, 2003): בסיס השירותים המקצועיים הוא בקהילה; שיתוף פעולה בין השירותים המקצועיים בקהילה; השירותים המקצועיים והתמיכה צריכים להיות מותאמים לצרכי הילד ומשפחתו; תהליך ההתערבות מבוסס על עבודת צוות הכוללת את המשפחה, הילד, גורמים בסביבה הטבעית ושירותים קהילתיים הפועלים יחד ואחראים להגדיר, ליישם ולהעריך את תכנית ההתערבות; שימת דגש על תהליכי העצמה של ההורים והילד; טיפול מתמשך ומחויבות הגורמים לשירות הילד והמשפחה; מתן דיפרנציאלי של שירותים והתאמתם לצרכים המשתנים של הילד ומשפחתו; על ההתערבות להיות רגישה תרבותית ומותאמת לעולם הערכים והמרקם החברתי והתרבותי הייחודי של הילד ומשפחתו; גמישות בהקצאת תקציבים בהתאם לצורכי המשפחה; התוצאות צריכות להיות ברות מדידה ולהימדד ברמת המערכת, התכנית, הילד והמשפחה.
עדויות מצטברות ממדינות מערביות בהן יושמו תכניות "מעטפת" בהיקף נרחב והפכו לחלופה להשמה חוץ-ביתית, מצביעות על כך שמעורבות המשפחה והילד בתהליך ההתערבות תורמת להסכמה על המטרות הטיפוליות ומחזקת תחושת אופטימיות, תחושת שליטה, תמיכה חברתית ויכולת התמודדות (Walker & Schutte, 2005). השוואה בין תכניות התערבות בגישת ה"מעטפת" לעומת השמה חוץ-ביתית בקרב בני נוער בסיכון הצביעו על ירידה בבעיות התנהגות ופשיעה ושיפור בלימודים לטובת אלו שהשתתפו בתכניות ההתערבות בקהילה (Browne, Puente-Duran, Shlonsky, Thabane, & Verticchio, 2014; Bruns et al., 2010; Suter & (Bruns, 2009; Walker, 2006. עם זאת, למרות הראיות המצטברות בנוגע ליעילות התכניות בגישת ה"מעטפת", יש הטוענים כי בשל השונות הרבה הקיימת בין התכניות ובשל היעדר פרקטיקות ברורות, לא ניתן להתייחס לגישת ה"מעטפת" כאל תכנית טיפול או תיאוריה אלא כאל פילוסופיית טיפול או דרך לתכנון תהליך טיפולי (Walter & Petr, 2011). ואכן, מספר מחקרים שבחנו את תחושותיהם של אנשי הטיפול העובדים בגישת ה"מעטפת" מצאו כי אנשי הטיפול טענו שאינם מכירים אסטרטגיות ספציפיות בהן יוכלו להשתמש במהלך עבודת הצוות ושחסרות להם פרקטיקות ותהליכי עבודה ברורים ומובנים שיסייעו להם בהליך הטיפול בילד ובמשפחות (Grosz, Schutte & Walker, 2004; Walker & Schutte, 2005). על בסיס ממצאים אלו טוענים ולטר ופטר (Walter & Petr, 2011) כי האתגר הראשון והמרכזי ביותר העומד בפני חוקרים ואנשי מקצוע המקדמים תכניות בגישת ה"מעטפת" הוא להגדיר עקרונות מפתח, פרקטיקות ותהליכי עבודה ובד בבד, להמשיך ולאפשר את הגמישות וההתאמה לפרט ולקהילה הספציפיים העומדים בבסיס הגישה. הם מציעים שהגדרת עקרונות המפתח והפרקטיקות תיעשה בעזרת מחקרים אמפיריים, שיתוף של אנשי טיפול בהתנסויותיהם ושיתוף של קליינטים בחוויותיהם (Walter & Petr, 2011).
במאמר זה ננסה לשפוך אור על מספר פרקטיקות ותהליכים טיפוליים שהתבססו בתהליכי ניסוי וטעייה במשך תקופה ממושכת של עבודה בגישת ה"מעטפת" עם משפחות וילדים בסיכון. המאמר יתמקד בתהליך הטיפול המשפחתי והפרטני ובשיתוף הפעולה בין גורמי הרווחה וגורמי הטיפול. על מנת להרחיב את הבנת הפרקטיקות, תחילה נעמוד על הקשיים העומדים בבסיס הטיפול במשפחות בסיכון ולאחר מכן נדון בדרכים ובאסטרטגיות המאפשרות למטפלים להתמודד עם קשיים אלה.
הקושי בשיתוף פעולה
מנתונים שאספו דולב, בנבנישתי וטימר (2001) עולה כי הסיבה המרכזית להשמה חוץ-ביתית היא הזנחה הורית (כ- 75% מהמקרים). בשנת 2012 מקרי ההזנחה ההורית מבין כלל הדיווחים שהגיעו לטיפולן של פקידות הסעד עמד על למעלה מ-40 אחוזים (בן אריה, זעירא, סלוצקי ולוי, 2013). הזנחה הורית מוגדרת ככשל או חסך בסיפוק צרכים בסיסיים עבור הילד (מזון הולם, טיפול רפואי, ביגוד, התייחסות, הגנה והשגחה, חינוך ודיור נאות) ובעקבות כך סיכון לפגיעה בילד או פגיעה ממשית שכבר התרחשה (חוק העונשין, 1977). עזרה להורים למנוע הזנחה הורית, להיות "הורים טובים יותר" ולהעניק לילדיהם מה שדרוש להם (או מה שמצופה מהורים לתת לילדיהם), יכולה ברוב המקרים למנוע השמה חוץ-ביתית, אולם, למרבה הצער, הושטת היד להורים וסיוע להם לסייע לילדיהם הופכת לעיתים למשימה קשה ולעיתים, כמעט בלתי אפשרית. קיימות מספר סיבות אפשריות לכך.
הסיבה הראשונה, קשורה לשאלה "מיהו הורה טוב?" ומי קובע מיהו "הורה טוב"? הזנחה הורית היא הגדרה מורכבת ובעייתית מאחר והיא תלויה בערכים ובתפיסות תרבותיות. במקרים רבים של הזנחה הורים חלה התנגשות בין התפיסה של ההורים והתפיסה של עובדי שירותי הרווחה לגבי "מיהו הורה טוב?" ומתעוררות שאלות ערכיות, שאין להן תשובה חד משמעית, לגבי גבולות הסמכות ומידת ההתערבות של עובדי רשויות הרווחה בחיי המשפחה (סלונים ולנדר, 2014). כך, לעיתים, הופך המפגש בין עובדי רשויות הרווחה וההורים להתנגשות בין ערכים ותפיסות של גורמי הרווחה ושל ההורים, מה שמקשה על שיתוף פעולה ועבודת צוות.
הסיבה השנייה, קשורה לקושי במתן אמון ובשיתוף פעולה של ההורים עם גורמי הרווחה. שיתוף פעולה זה משמעותי מאוד ונמצא כאחד המנבאים להשמה חוץ-ביתית: כשההורה נתפס כמשתף פעולה עם רשויות הרווחה, העובדת נטתה להעריך את איכות חיי הילד כגבוהה יותר מאשר כאשר ההורה נתפס כלא משתף פעולה. מרבית ההורים שילדיהם הוצאו מהבית נתפסו על ידי העובדות הסוציאליות מלכתחילה כלא משתפי פעולה(Davidson-Arad, 2001) . עם זאת, דומה כי הקושי בשיתוף פעולה וביצירת קשרי אמון הוא כמעט מובנה בתהליך: העובדת הסוציאלית האמונה על טובת הילד ושלומו מתקשה לעיתים לכבד את נקודת המבט של ההורים הנתפסים על ידה כמזניחים וכמסכנים את ילדיהם. עלולה להתעורר "פנטזיית הצלה" ורצון לטפל בילד ולהצילו מהוריו התוקפניים (2004(Pecorra et al., . ההורים, מבחינתם, עלולים לחוש קושי לתת אמון בעובדת הסוציאלית, שנחווית כמי שבסמכותה לפגוע בהם ולהוציא את הילדים מחזקתם. לא פעם מתעצמת חוויית חוסר האונים של ההורים בשל התלות הכלכלית ועמדתם הנחותה למול רשויות הרווחה. תפיסה זו של ההורים נקשרת גם לייצוג חברתי הרווח, בעיקר בקרב האוכלוסיות המוחלשות, לפיו שירותי הרווחה הינן ישויות חזקות ותוקפניות ( 2004(Pecorra et al., .
הסיבה השלישית קשורה לתהליכים לא מודעים שעשויים להתעורר בעקבות המפגש בין ההורים לרשויות הרווחה. לפי וולקר (Walker, 2013) הורים מתעללים ומזניחים רבים יכולים להתאים לאבחנה של פוסט- טראומה מורכבת, אשר טראומות שלא עובדו הצטברו ופגעו בתהליך התפתחותם כהורים. במצב כזה, קיימת רגישות רבה לגירויים המשחזרים בצורה לא מודעת את הטראומה. התגובות לגירויים אלו יכולות להיות לא מותאמות לסיטואציה. כך לדוגמה, השתתפות בוועדת תכנון טיפול והערכה בה דנים חברי הצוות בקשיים בהורות ובקשיי הילדים, עשויה להיות חוויה קשה מנשוא עבור מי שדמויות משמעותיות בחייו נטו לדחות אותו ולזלזל בו. לחלופין, תחושה של תלות כלכלית בגוף שנחווה כרודפני, ביקורתי, דורשני וחודרני עשויה לעורר חוויה קשה של זעם, חוסר אונים וקורבנות. במפגשים בין ההורים לבין גורמי הרווחה גירויים כגון: טון דיבור, מבט, מילים מסוימות, עשויים לשחזר באופן לא מודע חוויות עבר טראומתיות של ההורה שיביאו אותו להגיב בצורה קיצונית ולא מותאמת לסיטואציה. תגובות לא מותאמות אלו עשויות להיתפס על ידי הגורמים הטיפוליים כמצביעות על חוסר איזון נפשי של ההורה וקושי בתפקוד הורי ובכך להביא אותם לחיזוק תגובותיהם הביקורתיות. ברוב המקרים ההורה אינו מודע לתהליכים הפנימיים המביאים לתגובתו ומייחסם לסיטואציה העכשווית ולקשר עם גורמי הרווחה. המעגל השלילי עלול להסלים במקרים בהם גם ההורה וגם עובדי רשויות הרווחה והחוק לכודים בסערה רגשית חסרת וויסות, הכוללת תהליכים של השלכות, הזדהות השלכתית ופיצול. סערה ההופכת לעיתים למאבק כוח, מעצימה את חוסר האמון ומונעת כל אפשרות לעבודה משותפת (סלונים ולנדר, 2014; 2004(Pecorra et al., .
בבניית תהליך טיפולי ובגיבוש פרקטיקות בעבודה בצוות הכולל את המשפחה וגורמי הטיפול יש להיות מודעים לסיבות השונות היכולות להביא לקושי בשיתוף פעולה ולמצוא דרכים לעקפן. המודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות "בסיכון גבוה" מנסה להציע דרכי התמודדות עם קשיים אלו.
הרקע לפיתוח המודל
המודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות ב"סיכון גבוה" שיוצג במאמר זה גובש, בתהליך ממושך של ניסוי וטעייה, בחמש עשרה השנים האחרונות במהלך טיפול בעשרות רבות של משפחות, מתרבויות שונות. במשפחות אלה כל הילדים או חלקם הוגדרו כילדים בסיכון, עניינם נדון בוועדות לתכנון טיפול והערכה במסגרת שירותי הרווחה ו/או בית המשפט, נשקלה לגביהם האפשרות להשמה חוץ-ביתית וההורים הביעו התנגדות לכך. הטיפול המשפחתי במקרים אלה הוגדר כטיפול המעניק הזדמנות אחרונה למשפחה להשתקם במטרה להימנע מהשמה חוץ-ביתית. הגדרת אוכלוסיית היעד כמשפחות "בסיכון גבוה" (לעומת ילדים בסיכון), מדגישה את הראייה המשפחתית הכוללת, הייחודית למודל, שאינה מפרידה בין הגנה על הילדים ומתן מענה לצורכיהם, לבין הגנה על ההורים ומתן מענה לצורכיהם.
המודל פותח במרכז ילדים-הורים בשדרות. מסגרת מרכזי ילדים-הורים נוסדה ב-1997 בעקבות שיתוף פעולה בין משרד הרווחה לבין עמותת "אשלים" וכמה רשויות מקומיות. הרעיון העומד בבסיס מרכזים אלו הוא הניסיון למנוע או לצמצם השמה חוץ-ביתית של ילדים, בעזרת התערבות משפחתית בקהילה. על פי המדיניות שקבע משרד הרווחה, רק משפחות המופנות באמצעות הוועדות לתכנון טיפול והערכה רשאיות לקבל שירותים ממרכזי ילדים-הורים, מתוך הנחה שקיימים בקהילה שירותים לטיפול משפחתי עבור משפחות בעלות יכולות תפקודיות גבוהות יותר (תקנות העבודה הסוציאלית 3.36). במרכזי ילדים-הורים ברחבי הארץ פותחו גישות טיפוליות שונות, בהתאם לצרכי האוכלוסייה ולהעדפות הצוות הטיפולי ומרביתם אימצו את גישת ה"מעטפת" כאשר הטיפול מתייחס למעגלי החיים השונים של הילד והמשפחה והישיבות הרב מקצועיות כוללות אנשי רווחה, מטפלים ממרכז ילדים הורים, צוות בית הספר, מועדוניות ומשפחה (תקנות העבודה הסוציאלית 3.36).
מרכז ילדים-הורים בשדרות נוסד ב-2001. בשנה זו נפל בעיר הקסאם הראשון, שסימל את תחילתה של תקופה קשה מאוד עבור תושבי העיר. תקופה שנמשכת, בעוצמה פחותה יותר, גם בימים אלו. החיים בצל ירי הקסאמים וההכרח לתפקד, במשך שנים, במציאות יומיומית של סכנת קיום ואזעקות תכופות, היו לעיתים קשים מנשוא. בפרט עבור משפחות חלשות ורב בעייתיות הסובלות ממצב כלכלי קשה, משפחות חד הוריות, משפחות בהן בני המשפחה סובלים מטראומה מתמשכת וקושי בתפקוד ההורי, משפחות מהגרים, משפחות לילדים הסובלים מנכויות ומשפחות מרובות ילדים (Diamond, Lipsitz, Fajerman, & Rozenblat, 2010; Shalev et al., 2006). הצורך להתמודד עם מקרים מורכבים רבים ומגוונים כל כך חייב את הצוות הטיפולי בשדרות לחשיבה יצירתית "מחוץ לקופסה" בכדי להתאים את הטיפול למשפחות ולתרבות ממנה באו ולהתגבר על התנגדויות לטיפול ולהתערבות גורמים חיצוניים במשפחה. כמו כן, חייבה התמודדות זו שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים השונים ובעיקר, עבודה משותפת של העובדים הסוציאליים בשירותי הרווחה ובין המטפלים במשפחה במרכז ילדים-הורים (Naveh, 2003). בשנים האחרונות המודל נוסה בעבודה עם לשכות רווחה ביישובים אחרים ובטיפולים משפחתיים שהתבצעו על ידי מטפלים פרטיים ובמרפאות ציבוריות עם משפחות "בסיכון גבוה".
הצגת המודל במאמר זה חופפת את שלבי העבודה עם המשפחות הרב בעייתיות: בשלב הראשון יושם דגש על תהליך גיבוש הצוות הבין מקצועי, המהווה מעין מצע גדילה עבור המשפחה. בהמשך נדון במסגרת הטיפול: הטיפול במשפחה ובהורים.
טיפול מערכתי בצוות בין מקצועי
אחד מעקרונות המפתח בגישת ה"מעטפת" הינו עבודה מערכתית בצוות בין מקצועי (Burner et al., 2010; Malysiak,1997; Walker, 2006)). ישנה חשיבות מרכזית לשיתוף פעולה בין חברי הצוות הבין מקצועי, הקשורים ביניהם ביחסי תלות והדדיות, מחזיקים רעיונות תיאורטיים דומים ומהווים סביבה טיפולית עבור המשפחה. העבודה המשותפת יוצרת שלם הגדול מסכום חלקיו ומאפשרת הן למטפלים והן למטופלים התמודדות טובה יותר. המערכת הטיפולית היא לא היררכית, רבת משתתפים וגורמים, שיכולים לתת מענים שונים למטופל (Bloom, 2014).
למרות חשיבותה המרכזית של עבודת הצוות הבין מקצועי, פעמים רבות מדווחים חברי צוות על קושי לעבוד בצורה הרמונית ויעילה (Grosz, Schutte & Walker, 2004; Walker & (Schutte, 2005. פטר וולטר (Petr & Walter, 2005) טוענים כי אחד השלבים המאתגרים והבסיסיים בגיבוש צוות בין מקצועי הוא הגדרת תפקידים וחלוקת עבודה. חלוקת עבודה יעילה מחייבת הגדרת תחומי עיסוק של כל אחד מהשותפים בצוות הבין מקצועי על מנת שלא ייווצר מצב בו אותה עבודה מתבצעת על ידי עובדים/צוותים שונים (תפקידים חופפים), או לחלופין, מצב בו העבודה אינה מתבצעת כלל מאחר שכל עובד/צוות מעריך שזה אינו מתפקידו אלא מתפקידו של ה"אחר" (תפקידים לא מאוישים).
לפי מודל העבודה עם משפחות "בסיכון גבוה" הצוות הבין מקצועי כולל בעלי תפקידים שונים: גורמים מטעם הרווחה ובראשם העובדת הסוציאלית של המשפחה שהינה "מנהלת המקרה" (case manager), גורמים המטפלים במשפחה ובראשם המטפלת המשפחתית שמלווה את המשפחה וגורמים מטפלים ומחנכים העובדים במסגרות החינוך הפורמאלי והבלתי פורמאלי בהן משתלבים בני המשפחה. מצאנו כי נקודת המפתח לביסוס יחסי צוות תקינים היא סימון גבולות ברורים ומוסכמים בין תפקידי הפיקוח, הערכת הסיכון והבקרה ובין תפקידי הטיפול במשפחה ובהורים. כלומר, בין הגורמים מטעם הרווחה (פקידת הסעד והעובדת הסוציאלית) ובין הגורמים המטפלים (בראשם, המטפלת המשפחתית). תפקידם של גורמי הרווחה הינו לבחון ו"לשפוט" את התפקוד ההורי ולהעריך את מידת הסיכון בו נמצאים הילדים. גורמי הרווחה עוקבים אחר ההתקדמות התהליך הטיפולי ובמידת הצורך, מהווים חוליה מקשרת בין המשפחה לבין המטפלת המשפחתית, עד ליצירת הקשר הטיפולי ולהתגייסות מלאה של המשפחה לטיפול. כמו כן, הם אחראים לסייע למשפחה בצמצום מצוקה כלכלית, הכוונה לתוכניות טיפוליות משלימות (כגון: מסגרות למציאת תעסוקה, מועדוניות, סומכת וכו'). המטפלת המשפחתית, לעומתם, אינה מבקרת או שופטת את המשפחה וכמו כן אינה מעניקה תמיכה כלכלית. תפקידה הוא ליצור קשר טיפולי ויחסי אמון עם המשפחה, המבוססים על כיבוד נקודת המבט של ההורים תוך התקרבות לעולמם ממקום של אמפטיה וחוסר האשמה, בלי שתהיה זו שמקבלת החלטות שעלולות להיתפס כמבטלות את רצונותיהם והשקפותיהם. כמו כן, המטפלת המשפחתית לא צריכה להיות מעורבת בגיוס משאבי סיוע, זאת על מנת שהקשר הטיפולי יהיה "נקי מהפרעות" בלי שהעיסוק של המשפחה בהשגת משאבים יצרו קשרי תלות ויחבלו בו.
הספרות הפסיכואנליטית מקנה בסיס תיאורטי להבחנה המוצעת בין תפקיד גורמי הרווחה ותפקיד המטפלת המשפחתית. לפי כותבים רבים (e.g., Davids, 2002; Wisdom, 1976; Winnicott, 1960 ) קיימת הבחנה חשובה בין הפונקציה האימהית והפונקציה האבהית. שני התפקידים, האימהי והאבהי, חיוניים ומשלימים את התהליך ההתפתחותי של הגדילה: האם הטובה דיה , מעניקה אהבה בלתי מותנית Winnicott, 1960)) ומאפשרת לילד להתארגן לקראת אהבת האב, שהינה מותנית וקשורה לקבלת מגבלות וחוקי המציאות (Davids, 2002; Wisdom, (1976. ניתן להקביל זאת למקרה של המשפחות "בסיכון גבוה", בו המפגש עם הדמות המטפלת (הפונקציה האימהית) מהווה חוויה מתקנת של אהבה בלתי מותנית עבור ההורים ומאפשרת להם להתפתח ולהתמודד בצורה יותר עם תכתיבי המציאות, החוקים והאהבה המותנית של גורמי הרווחה (הפונקציה האבהית). חשוב להבין כי שני התפקידים חיוניים להתפתחות וקיימת תלות הדדית ביניהם: ללא חוויה מתקנת של אהבה בלתי מותנית, המפגש של ההורה עם תכתיבי ודרישות המציאות שמציגים גורמי הרווחה, עלול לעורר מחדש את הטראומה (Walker, 2013); ללא התמודדות עם תכתיבי ודרישות המציאות, ההורה יכול לסגת למצב ראשוני, לסימביוזה וקשיי ספרציה מהדמות המטפלת או מעמדת המטופל, וכך לא למלא את תפקידיו ומחויבויותיו ההוריות (Greenspan 1982).
לפני שנעבור לתאר את תהליך בניית החוזה וחלוקת התפקידים בין חברי הצוות, ברצוננו להתעכב מעט ולהזהיר ממספר "מלכודות" שכיחות, האורבות לפתחם של חברי הצוות הבין מקצועי ואשר מחבלות ביכולת לשיתוף פעולה ולהבחנה בין התפקידים. מלכודת אחת היא מצב של "תפקידים לא מאוישים"- כאשר מפאת העומס המוטל על גורמי הרווחה, האחריות על המשפחה תועבר למטפלת המשפחתית. באופן זה לא יוכל להתבצע מעקב מתאים אחר התפקוד ההורי ומידת הסיכון, וגם המשפחה לא תקבל את משאבי הסיוע הנחוצים לה. מאידך, יכול להיווצר מצב של "תפקידים חופפים". אחד המצבים המורכבים ביותר, אשר מעוררים דילמות אתיות רבות, הוא מצב בו גם גורמי הרווחה וגם המטפלת המשפחתית ממונים על מעקב אחר התפקוד ההורי ועל הערכת מידת הסיכון של הילדים ומידת המסוגלות ההורית. פעמים רבות מתעורר צורך, הן בקרב גורמי הרווחה והן בקרב המטפלת המשפחתית, להשתמש בהיכרות המעמיקה שצברה המטפלת המשפחתית עם המשפחה וההורים, על מנת לגבש החלטות בנוגע למשפחה. חשוב לזכור כי כל התערבות של המטפלת המשפחתית בתהליכי פיקוח, הערכה ומעקב, מחבלת בקשר הטיפולי וביכולת של המשפחה להתמסר לטיפול. קיימים סוגים נוספים של תפקידים חופפים, לדוגמה, מצב בו במקביל למטפלת המשפחתית, גם גורמי הרווחה יעסקו בטיפול במשפחה או בטיפול פרטני באחד מחבריה. מצב זה עלול ליצור קואליציות של בני המשפחה עם אחד מגורמי הטיפול, הצעת כיווני טיפול שונים שיבלבלו את המשפחה וימנעו אפשרות לשינוי. לחלופין, במצבים בהם גם גורמי הרווחה וגם המטפלת המשפחתית מנסים לגייס משאבי סיוע, מצב שעלול ליצור יחסי תלות הפוגעים בהליך הטיפולי.
חשיבות ההבחנה בין התפקידים של הצוות המטפל במשפחה נובעת גם מהנטייה של משפחות "בסיכון גבוה" לחוסר מובחנות ול"שאיבת" הסביבה לתוך מערכת היחסים הפתולוגית שלהן. במקרים אלה נוכל לראות תהליכים מקבילים המתרחשים בין בני המשפחה ובין הגורמים המעורבים בטיפול במשפחה. היחסים יהיו מאופיינים בקואליציות, הזדהות יתר, טשטוש גבולות וכאוס, תוך הצפה של רגשות תוקפנות, ייאוש ודיכאון (Minuchin 1991). לעיתים נבחין כי יחסים מורכבים וקונפליקטואליים בצוות הטיפולי נובעים מתהליכי פיצול(splitting) שעושה המשפחה, בין הדמות ה"רעה" (לרוב יהיו אלה גורמי הרווחה האמונים על המעקב והביקורת) והדמות ה"טובה" (המטפלת המשפחתית המכילה והמקבלת). ניתן להבין את הנטייה לפיצול נוקשה בין האובייקט הטוב לאובייקט הרע לפי התיאוריה של מאלני קליין (בתוך סגל, 1998). לפי קליין, פיצול סכיזואידי הינו שלב התפתחותי מוקדם בו התינוק אינו מסוגל להבחין בין פנטזיה למציאות והוא חש כי לרגשותיו ולפנטזיות שלו ישנה השפעה ממשית על המציאות: כאשר הוא אוהב, הוא מגן ומחזק את האובייקט האהוב וכאשר הוא שונא, הוא הרסני ומסוכן לסביבתו. בשלב זה של ההתפתחות, ההבנה כי המקור לתחושות הרעב והשובע הן אותה אם, היא בלתי נסבלת ולכן התינוק חייב לפצל את החוויה לדמות מכילה ומיטיבה ולדמות רעה ומסוכנת ("שד טוב ושד רע"). בעבודתנו נוכחנו לראות כיצד לפעמים הפיצול שעושה המשפחה בין הדמות ה"רעה והמסוכנת" (גורמי הרווחה) והדמות "הטובה והמכילה" (המטפלת המשפחתית) מפעיל את הצוות הבין מקצועי באמצעות תהליכי הזדהות השלכתית רבי עוצמה. לדוגמה: מטפלת משפחתית שרוצה להמשיך להיתפס כ"טובה" מתעלמת מהתנהגויות שעליהן הייתה צריכה לדווח על פי חוק או יוצרת קואליציה עם המשפחה כנגד גורמי הרווחה ה"רעים"; עובדת סוציאלית שרוצה להשתחרר מתפקיד ה"רעה" מרגישה כעס על כך שהיא צריכה להיות ביקורתית בעוד המטפלת המשפחתית מכילה, ומנסה לחבל בטיפול או ליצור קואליציה עם המשפחה על מנת שיתפסו גם אותה כ"טובה".
למרות הסיכון שיש בתהליכי הפיצול, שלעיתים עוצמתם רבה מאוד ומסחררת את המערכת כולה, טמון בהם גם פוטנציאל לשינוי וצמיחה. כאשר הצוות הבין מקצועי מבין את הרציונל התיאורטי העומד בבסיס חלוקת התפקידים, מכין עצמו לקראת תהליכי פיצול, מבין את משמעותם ולא משתף איתם פעולה, הוא מהווה מודל (modeling) למשפחה כיצד להתמודד עם מצב של פיצול. עבודה משותפת של חברי הצוות, תוך כבוד הדדי והעברת מסר ברור שהן התפקיד האימהי (המיטיב, המעריך והמכיל) והן התפקיד האבהי (המבקר, המעמת והמתסכל) הינם חיוניים במידה שווה להתקדמות המשפחה, מאפשרת גם למשפחה לקבל בהדרגה את הדרישות החיצוניות ולמצוא את הדרך להפנים אותן ולפעול לפיהן בלי להרגיש נרדפים ומוחלשים.
אחד הכלים הבסיסיים המאפשרים חלוקת עבודה ברורה ויעילה בצוות בין מקצועי הוא בניית חוזה טיפולי בין שלושת הגורמים: גורמי הרווחה, המטפלת המשפחתית וההורים. החוזה נערך לרוב במסגרת וועדה לתכנון, טיפול והערכה (וועדה המורכבת מצוות רב מקצועי, שתפקידה לאבחן ולקבוע תכניות טיפוליות מפורטות לילדים ובני נוער בסיכון ורשאית להחליט על המשך טיפול מעמיק בילד בחיק המשפחה במסגרת הקהילה, או על הוצאתו מהבית), שנותנת לו משנה תוקף.
מרכיביו העיקריים של החוזה:
א. הסכמה על תקופת טיפול מוגדרת שבמהלכה רשויות הרווחה ו/או המשפט נותנים הזדמנות למשפחה להשתקם. בתקופה זו לא יתקבלו החלטות כגון הוצאה מהבית או פניה לבית משפט ואם התחילו תהליכים כאלה הם "יוקפאו". יש להבהיר למשפחה כי הסכם זה יבוטל אם יתקבלו דיווחים על אלימות או התעללות בילדים. במקרים אלו כל הגורמים המעורבים בטיפול מחויבים לפעול בהתאם לחוק.
ב. יש לקבוע מועדים לבדיקת התקדמות הטיפול. ברוב המקרים זימון וועדה לאחר חצי שנת טיפול מאפשר לעמוד על תחילת השינוי. במקרים בהם ההורים אינם מגיעים לטיפול יש כמובן להקדים את זימון הוועדה.
ג. הגדרה ברורה מה מצופה מההורים כדי ש"יוכיחו" שהילדים יצאו מכלל סכנה. חשוב להגדיר קריטריונים קונקרטיים ולתעד אותם באופן ברור (לדוגמה, הגעה סדירה של הילד לבית הספר תוך הבהרה שמספר האיחורים והחיסורים לא יעלה על אחוז מסוים, דאגה של ההורים לביצוע פרוצדורה רפואית שהומלצה לילד). ברשימת הקריטריונים תיכלל גם הגעה עקבית למפגשים עם המטפלת המשפחתית. חשוב שהקריטריונים יהיו בשליטת ההורים. לדוגמה, לא ניתן לדרוש מההורים, כחלק מהחוזה, לראות שיפור בתפקודו הלימודי או במצבו הנפשי של הילד. כמו כן, חשוב שהקריטריונים ייתפסו גם על ידי ההורים כהגיוניים וכקשורים לטובת הילד. קריטריונים הגיוניים יפחיתו את פנטזיית הרודפנות, תחושת הקורבנות וחוסר האונים של ההורים. מטרת הגדרת הקריטריונים היא גם חיזוק תחושת הבחירה של ההורים- האם הם באמת רוצים ומסוגלים לגדל את הילד ולהתגייס על מנת לסייע לו ולהעניק לו תנאי מחיה נאותים?
ד. הצגת הטיפול המשפחתי ככלי מרכזי שיסייע להורים להשיג את מטרתם: ללמוד כיצד להיות הורים טובים יותר לילדיהם ולעמוד בקריטריונים שנקבעו כדי שהילדים יישארו בחזקתם. הבהרה כי הטיפול לא נועד לבחון את מידת המסוגלות ההורית (אם עולה שאלה בנוגע למסוגלות הורית על גורמי הרווחה להיעזר בגורמי אבחון המיומנים בכך).
ה. חידוד ההבדל בין תפקיד גורמי הרווחה (העובדת הסוציאלית, פקידת הסעד) ובין תפקיד המטפלת המשפחתית. הבהרה כי כדי שהמשפחה תוכל לעבור שינוי הם צריכים לתת אמון מלא במטפלת ולשתף אותה בקשייהם, תוך הבטחה כי המטפלת לא תעשה שימוש במידע זה, אלא במקרים בהם חלה עליה חובת דיווח על פי חוק. הבהרה כי כל דיווח שתעביר המטפלת לגורמי הרווחה יוצג מראש בפני המשפחה והם יהיו רשאים להשמיט פרטים שנראים להם אישיים ופוגעים בפרטיותם. יש ליידע את ההורים כי המטפלת מחויבת לדווח לגורמי הרווחה באופן שוטף לגבי אי הגעת המשפחה לטיפול.
על מנת לחדד את מטרות הטיפול מומלץ שהמטפלת המשפחתית תציג שאלות לגורמי הרווחה בנוכחות ההורים למה את מפנה את המשפחה לטיפול? מה הציפיות שלך? איך תדעי שזה הצליח? מה השינוי שאת רוצה לראות במשפחה? כיצד את מצפה שהאימא/האבא יתפקדו אחרת בסוף הטיפול? מה יקרה למשפחה אם לא יהיה השינוי? שאלות אלו מאפשרות לחדד את הקריטריונים להצלחה ולהפכם לקונקרטיים וברורים הן להורים והן לצוות הבין מקצועי המלווה אותה. גם במהלך הטיפול, במצבים בהם יש לחדד את המטרות הטיפוליות והסנקציות, ניתן "להנכיח" את גורמי הרווחה. לדוגמה, להציב כיסא ריק עבור העובדת הסוציאלית ולשאול את ההורים- אם העובדת הסוציאלית הייתה כאן מה לדעתך הייתה אומרת/חושבת על... ? כיצד הטיפול יכול לסייע לכם למלא אחר הדרישות שהציבה פקידת הסעד בוועדה? (דומני, ציטוט בעל פה, 2012).

לדוגמה, במשפחה חד הורית האם לא הצליחה להוות דמות סמכות עבור ביתה המתבגרת. זו נהגה להעדר מבית הספר, להתרועע עם נערים גדולים ממנה והועלה חשש לניצול מיני ולשימוש בסמים. בוועדה לתכנון טיפול והערכה הוצג הטיפול המשפחתי, על ידי העובדת הסוציאלית, כהזדמנות האחרונה לפני השמה חוץ-ביתית. המטפל פנה לאם ואמר "הרווחה מאיימת שאם לא יהיה שינוי בהתנהגות של מאיה הם יצטרכו להוציא אותה מהבית כדי שלא תהיה בסיכון. תבדקי עם מאיה מה אתן רוצות לעשות עם האיום הזה? אולי תצליחו לשכנע את העובדת הסוציאלית שלא יהיה בכך צורך. תבדקי עם העובדת הסוציאלית מהן האופציות הקיימות ומה אתן צריכות לעשות אם אתן רוצות שמאיה תישאר בבית".

במקרים רבים נוכחנו כי מפגש ראשוני זה, של המשפחה עם הצוות הבין מקצועי בוועדה לתכנון טיפול והערכה, הוא בעל חשיבות רבה מאוד לתחילת יצירת האמון והקשר של ההורים במטפלת המשפחתית ומאפשר להם לתת הזדמנות אמיתית לטיפול. כך לדוגמה:

במפגש ראשון שנערך עם המשפחה לאחר הוועדה לתכנון טיפול והערכה, הגיעו ההורים עם שלושת ילדיהם. בתחילת המפגש הילדים סירבו לדבר ולענות לשאלות המטפלת. הם ישבו קפואים ונמנעו מקשר עין עם המטפלת. לאחר כמה דקות שתיקה האב אמר להם "זה בסדר. אפשר לדבר איתה. בוועדה היא אמרה להם (לגורמי הרווחה) שהיא לא תעביר להם שום דיווח בלי שתיתן לנו לראות אותו קודם. אני סומך עליה אתם יכולים לדבר". לאחר שקיבלו את אישור האב התחילו הילדים לשתף פעולה.

לאחר יצירת המסגרת החוזית, מתחיל הטיפול במשפחה. הטיפול נערך במסגרת משפחתית, בהשתתפות כל בני המשפחה והדמויות המשמעותיות בגידול הילדים. גם אם ישנם ילדים צעירים שנתפסים כ"מפריעים" חשוב שיהיו חלק ממסגרת הטיפול, מאחר וזו המציאות שעימה מתמודדת המשפחה גם בבית. בנוסף לטיפול המשפחתי השבועי נערכים מפגשים קבועים (רצוי אחת לשבוע) של טיפול פרטני ו/או זוגי עם ההורים. מטעמי נוחות, נתייחס בנפרד לטיפול המשפחתי ולטיפול בהורים, למרות ששני הטיפולים מתבצעים במקביל וקיימת תלות הדדית ביניהם.

שלבי הטיפול במשפחה
יצירת מסגרת טיפולית (Setting)
הצעד הראשון לקראת היציאה מהכאוס בו מצויה המשפחה, הוא יצירת סדר חיצוני, קבוע וברור של המפגשים הטיפוליים. הטיפול במשפחות ב"סיכון גבוה" יכול להיערך במסגרת של ביקורי בית ובכך להקל על המשפחה להתארגן ולהתגייס לטיפול. למסגרת טיפולית זו ישנם יתרונות וחסרונות שנדנו בהרחבה (Gray & Kye-Price 2014; Thomas, McCollum & Snyder 1999). מסגרת יעילה אחרת היא מרכז ילדים-הורים, המאפשר למשפחה להרגיש שייכות למקום ולקהילה מכילה ומחבקת (הרחבה על טיפול במסגרת מרכז ילדים-הורים ראו Naveh, 2003). עם זאת, טיפול במשפחות ב"סיכון גבוה" אפשרי גם במסגרת קליניקה פרטית או ציבורית. בין אם מדובר בטיפול במסגרת ביקורי בית, מרכז טיפולי בקהילה או קליניקה פרטית או ציבורית, המקום בו נערך הטיפול המשפחתי צריך להיות מאובזר באופן כזה שילדים יוכלו לשחק, לנוע במרחב, ליצור ולהגיב ב- acting out בלי לעורר חשש גדול מנזק לרכוש ובלי לסכן את הילדים. חדר הטיפול צריך להיות מצויד במשחקים מסוגים שונים כגון, משחקי קופסה (משחקי מסלול, משחקים המעודדים שיח ותקשורת, משחקים תחרותיים, משחקי חשיבה); משחקים למשחק דמיוני (בובות, בית בובות, מטבח); משחקים לפעילות אקטיבית (כדור, באולינג); ציוד אמנות ויצירה (לפירוט, ראו Joseph, 1998). כאשר הטיפול נערך במסגרת ביקורי בית המטפלת מביאה עימה משחקים מתאימים.
שלבי היציאה מהכאוס
מטרתו המרכזית של הטיפול המשפחתי היא ארגון הכאוס בו נמצאת המשפחה. לפי ווקר (Walker, 2013) לא ניתן לגדול ולהתפתח בכאוס. תחושת הכאוס עוצרת את התהליך ההתפתחותי של כל בני המשפחה. רק לאחר שהזהות המשפחתית והאינדיבידואלית המזוהה עם הכאוס והטראומה מתארגנת, האנרגיה המושקעת בכאוס יכולה להתפנות ולאפשר לבני המשפחה לברר לעצמם מי הם ומה הם אוהבים ורוצים לעשות. על מנת להתמודד עם תחושת הכאוס יש הכרח לחשוף את הכאוס, להעלות את המודעות לתחושות שהוא מעורר ולמחיר הנלווה אליו, להבין את החוקיות הקשורה לכאוס והגורמים להופעתו ולאחר מכן, למצוא דרכים להתמודד עימו. תהליך היציאה מהכאוס הינו תהליך הדרגתי הכולל מספר שלבים:
שלב ראשון- מודעות לכאוס: בשלב זה המטפלת מסייעת למשפחה לחוות את הכאוס במלוא עוצמתו, במסגרת חדר הטיפולים ב"כאן ועכשיו". כל מפגש טיפולי במסגרת משפחתית נפתח בהזמנת בני המשפחה לבחור מה הם רוצים לעשות יחד בחדר (אקסליין, 1968). המשימה הפתוחה "תחליטו מה אתם רוצים לעשות יחד בחדר בזמן שיש לנו" לעיתים נראית כבלתי אפשרית לביצוע בשלבי הטיפול הראשונים. משפחות ב"סיכון גבוה" לרוב אינן מורגלות בשיח ובמשחק משותף, ניהול יעיל של קונפליקטים, משא ומתן והצבת גבולות. אחת הסוגיות המרכזיות העולות בשלב זה של הטיפול הוא, כיצד מוצאים איזון בין הרצונות והצרכים השונים של כל בני המשפחה? צפוי שההנחיה הזו תציף את הדפוסים הפתולוגיים של המשפחה ומאבקי כוח. בשלב זה כל בני המשפחה חווים ב"כאן ועכשיו" את הכאוס, המחיר הרגשי שכל אחד מבני המשפחה משלם בשל הקושי להגיע להסכמות במשפחה, התסכול שנגרם בשל בזבוז הזמן והיעדר היכולת למימוש עצמי ולעשות מה שהם רוצים. המודעות לקושי ולכאוס מעוררת תגובות שונות המאפיינות התמודדות עם לחץ: תקיפה (fight)- תוקפנות רבה והתנהגויות פוגעניות ומסוכנות של בני המשפחה. תוקפנות שיכולה להיות מופנית כלפי חברי משפחה שנחווים כ"מפריעים", כלפי המטפלת שלא נותנת פתרון, כלפי הטיפול, כלפי הרווחה המחייבת ללכת לטיפול; בריחה (flight)- רצון לבריחה מהטיפול ולעיתים גם בריחה פיזית מהחדר של אחד מבני המשפחה; קיפאון ((freeze- ניתוק של ההורה או של מישהו מבני המשפחה. בשלב זה עשוי להתעורר בקרב ההורים גם חשש גדול מהחשיפה. חוסר התפקוד של המשפחה בולט ולא ניתן עוד להסתירו ולכן מתעורר חשש גדול של המשפחה מכך שהמטפלת תחשוף אותם בפני גורמי הרווחה. על מנת לשרוד את ההתמודדות עם הכאוס והמודעות לחוסר התפקוד וחוסר האונים המשפחה זקוקה למסר ברור של קבלה, הכלה, חוסר שיפוטיות, הערכה ואמפטיה. בהתאם לתפיסה של רוג'ר (Rogers, 1961) תפקיד המטפלת בשלב זה של הטיפול הוא לאפשר לבני המשפחה להתפתח ולספק את התנאים המתאימים לכך: קבלת התפיסה העצמית ותפיסת המציאות של בני המשפחה בלי ניסיון לתקנה, פתיחות וקבלה של המטפלת שיאפשרו לבני המשפחה לבטא בחופשיות את רגשותיהם, שיקוף הרגשות של בני המשפחה ומתן כבוד ומקום מרכזי ליכולתם לפתור את בעיותיהם בכוחות עצמם. לפי גישה טיפולית זו, בני המשפחה מובילים את הטיפול והמטפלת צועדת בדרך שהם מתווים.

לדוגמה: למפגש הראשון מגיעה יפעת, גרושה בת 45 וארבעת בנותיה בגילאי 12, 10, 8.6 ו-6. הבנות נראות נרגשות וחסרות מנוחה, מתחילות לריב מיד עם כניסתן לחדר על מקומות הישיבה. מיכל, הבת הצעירה רוצה לשבת על אמא וכך גם טל, אחותה. שתיהן מתיישבות על האם ומנסות להפיל זו את זו. ליאל ומעין, שתי האחיות הבוגרות רוצות לשבת על הכסא המרופד ומושכות זו את זו תוך צעקות, בכי ומשיכת שיער. האם מתחננת בפני בנותיה בקול חלש ובכייני "די, תפסיקו לריב, צריך להתחיל" אולם הבנות לא מתייחסות לדבריה. האם מתבוננת על המטפלת בייאוש ומסננת "את רואה?". המטפלת מסתכלת עליה ועל הבנות ברוגע, בסבלנות, בחיוך אמפטי ואוהד, תוך אמירות שיקוף קצרות, הנאמרות בטון לא שיפוטי "אני רואה שקשה לכן להגיע להסכמה", "אני רואה שקשה לך לשכנע את הבנות שלך להפסיק לריב". לאחר כעשר דקות של צעקות ובכי יפעת קמה בזעם, מזיזה את מיכל וטל שיושבות עליה, יושבת על הכסא המרופד ואומרת לבנותיה "אתן רואות, בשביל זה באנו לכאן! תראו איך אתן מתנהגות? אפילו לשבת כמו שצריך אתן לא מסוגלות! מספיק כבר!". הבנות משתתקות ויושבות במקומותיהן. המטפלת מחייכת אליהן ובעיקר אל יפעת ואומרת "הצליח לך...".
שלב שני- הבנת החוקיות העומדת בבסיס הכאוס: המפגש המשפחתי והגישה הטיפולית הבלתי מכוונת מאפשרת לבני המשפחה לשחזר בחדר הטיפול את הדפוסים שלפיהם מתנהלת המשפחה (enactment, Minuchin, 1991). בעקבות התבוננות בהתנהלות בני המשפחה בחדר מתבהרים הדפוסים המשפחתיים המחזקים את ההתנהלות הפתולוגית והלא יעילה, המשמרים ומחזקים את הסימפטום. בשלב זה תובנות מהגישה המבנית של מינושין (Minuchin 1991) מסייעות מאוד למטפלת להבין את המערכת המשפחתית. לפי מינושין, פתולוגיה של יחיד במשפחה היא תמיד סימן לליקוי במערכת המשפחתית. המערכת המשפחתית מורכבת מיחידים ומתת מערכות המקיימות יחסי גומלין ביניהם. כל אחד מבני המשפחה יכול להיות שייך לתת מערכות שונות, שם הוא רוכש מיומנויות שונות. כך לדוגמה, במקרה שהוצג קודם ניתן היה לראות בבירור את ההבחנה בין מערכת הילדים (האחיות) לבין המערכת ההורית (יפעת). בהמשך המפגשים ניתן היה לראות כי בין יפעת לבין האב, שלא נכח במפגשים, היו גבולות נוקשים וחוסר תקשורת ובעבר אף סבלה יפעת מאלימות פיזית ומילולית קשה. בין יפעת לבנותיה היו גבולות דיפוזיים, היא נטתה לשתף ולערב אותן במידע לא מתאים ולהעביר להן את התפקיד ההורי. בכל משפחה ישנם דפוסים עסקתיים המכתיבים כיצד יש להתנהג במצבים שונים. דפוסים אלה הופכים לחוקים סמויים וגלויים, השומרים על יציבות המשפחה. במשפחה זו ניתן היה להבחין, כבר בדקות הראשונות של המפגש, בדפוס העסקתי של שיתוף הפעולה בין האחיות כנגד האם. בהמשך, ניתן היה להבחין בחוק סמוי שהתקבע במשפחה: אמא לא מסוגלת להשתלט ולנהל את הבנות ואת הבית ורק אבא מסוגל- בעבר הוא עשה זאת באלימות וכיום הוא לא מעוניין לסייע לאמא. בשלב זה ניתן גם להבחין בדפוסים מעגליים ודיספונקציונליים התורמים להיווצרות הבעיה ולחיזוקה. ניתן היה לראות כיצד התנהלותן המאוחדת של הבנות כנגד האם מחלישה אותה ומביאה לוויתור על סמכותה ההורית, מה שמחזק את ההתנהלות המאוחדת נגדה. בהמשך ניתן היה להבין את מקומו של האב בדפוס מעגלי ודיספונקציונלי זה ביצירת קואליציה עם הבנות כנגד האם.
דמות המטפל בשלב זה ממשיכה להיות אמפטית, מכילה ולא שיפוטית, אולם היא בעיקר מביעה סקרנות מתוך עניין אמיתי. המטפלת שואלת שאלות את בני המשפחה, המאפשרות להם להפוך לשותפים מלאים בחקר עצמם ומשפחתם. ניתן להיעזר בטכניקות תשאול שונות, כפי שתוארו בגישות משפחתיות שונות, תוך התאמתן למשפחה (e.g., Fleuridas, Nelson, & Rosenthal, 1986).

לדוגמה: בפגישה הראשונה עם משפחת כהן המשפחה מתקשה מאוד להחליט באיזה משחק ישחקו. כל אחד מילדי המשפחה (דניאל בן 14, ירון בן 10.6 וירדן בת 8), רוצה לעשות משהו אחר והאם, הדר (36), נראית עייפה ומנותקת. היא יושבת ישיבה רפויה על הכסא, בוהה בציפורניה. המטפלת מרגישה שהדר מחכה שהמטפלת תתערב ותשליט סדר. הבן הבכור, דניאל, רוצה לשחק בדוקים וירון מתנגד. דניאל מסנן בשקט "ירון הוא ילד בעייתי. הוא תמיד הורס הכל הלוואי שהוא כבר ילך מהבית". ירון נותן בעיטה לדניאל ומקלל אותו. הדר "מתעוררת", צועקת על ירון "חכה כשנגיע הביתה...". ירון צועק עליה ואומר "סתומה, את לא תגידי לי מה לעשות. נמאס לי מהמשפחה הזאת". הוא חוטף את המשחק שבו רצה לשחק והולך בהפגנתיות לשחק לבד בפינת החדר, תוך שהוא צועק "נמאס לי ממכם" ומסנן קללות. דניאל מתיישב על יד אימו, נשען עליה ומלטף את ראשה. לאחר כדקה של שקט הדר אומרת "טוב, אז נשחק בלי ירון". הילדים מצטרפים אליה למשחק. לאחר כמה דקות של שקט המטפלת שואלת את בני המשפחה "למי אתם חושבים שהכי קשה עכשיו?" הדר ודניאל מסכימים שהכי קשה להדר. הבת הצעירה, ירדן, אומרת שנראה לה שגם לאמא וגם לירון קשה, כי כולם עכשיו כועסים עליו". ירון לא רוצה לענות על השאלה אולם הוא מפסיק לקלל, ממשיך לשחק ונראה קשוב לשיח. המטפלת שואלת "מה נראה לכם שירון היה מעדיף, שיכעסו עליו או שירחמו עליו? " הדר ודניאל אומרים שהוא רוצה שיכעסו עליו וירדן מתלבטת. המטפלת מעודדת את האם לברר עם ירון מה הוא היה מעדיף- שיכעסו עליו או שירחמו עליו? האם פונה לירון ושואלת אותו. ירון פורץ בבכי "לא אכפת לי. במילא אתם רוצים לסלק אותי מהבית ולא אכפת לכם ממני. אני לא צריך שתרחמו עלי!"

ניכר כי ההנחיה שנתנה המטפלת למשפחת כהן, לבחור מה הם רוצים לעשות יחד בחדר, הציפה את הקושי ועוררה את הדפוס המעגלי הדיספונקציונלי של המשפחה. במקרה הנוכחי, ניתן היה לראות שהתנהגותו של ירון, הפציינט המזוהה במשפחה, קשורה להתנהלותה חסרת האונים של האם, המביאה את דניאל, בנה הבכור, לתמוך בה ולמלא את מקומה. דניאל דוחה את ירון שנתפס כמפר את האיזון וכמקשה על האם, ירון שחווה דחייה מגיב בתוקפנות, האם מגיבה בתוקפנות, מתגמלת את דניאל ואת הילדים האחרים ויוצרת קואליציה מול ירון. זה מביא להקצנה של תחושות הכעס, הבדידות והדחייה של ירון וגורם להקצנת התנהגותו התוקפנית. התוקפנות של ירון מחזקת את תחושת חוסר האונים של האם מולו ואת הקואליציה של האם עם דניאל. בהתערבות, המטפלת נעזרה בשאלות מעגליות (שאלה זהה המופנית לכל אחד מבני המשפחה) על מנת להפוך את הכעס למדובר, במקום להשאיר את ירון להתמודד לבד עם תחושות הכעס והתסכול דרך acting-out. הדיבור על הכעס סייע לבני המשפחה לגלות את מידת הפגיעה והכאב של ירון, המוסווים על ידי התוקפנות והכעס. בהמשך, דרך החיבור לתחושת הכאב והפגיעות של ירון, הצליחה האם לא להרגיש מאוימת וחסרת אונים למולו ולפתח כלפיו רגשות חיוביים.

שלב שלישי- התנהלות מול הכאוס: בכל המשפחות "בסיכון גבוה" עימן נפגשנו, בלט היעדרן של דמויות הוריות מיטיבות של ההורים. הוריהם של ההורים היו פעמים רבות חסרים (אם מבחינה פיזית או רגשית) או שהיו דמויות פולשניות וחודרניות, לא העריכו את יכולות ההורים, תפסו את מקומם ההורי ולא איפשרו להם לממש את ההורות שלהם. חשיבותן של דמויות הוריות המלוות, מכילות, מחזקות, תומכות ומלמדות את ילדיהן כיצד להיות הורים הינה עצומה ורק לאחר שההורה חש מוחזק ומוכל, הוא פנוי ומסוגל להכיל את ילדיוWinnicott, 1960) ). בטיפול המשפחתי ובטיפול הפרטני המטפלת הופכת לדמות הורית "טובה דיה" עבור ההורים. דמות מכילה, מחזקת ואוהבת שניתן לסמוך עליה, ובמקביל, דמות שמאתגרת בצורה מותאמת ליכולות ההורים, משקפת את הקשיים ומקדמת תהליכי שינוי, זאת בלי לגזול את מקומם של ההורים. בשלב זה של הטיפול, המטפלת מדריכה את ההורים ומלמדת אסטרטגיות שיאפשרו למשפחה לצאת מהכאוס. אסטרטגיות שיאפשרו להם להיות הורים טובים יותר עבור ילדיהם, להתארגן, לחזק את הסמכות ההורית ותחושת המסוגלות ההורית, ליצור תקשורת, לפתור קונפליקטים, להרגיע, להכיל, לחזק וכו'. הקניית אסטרטגיות בלבד, ויהיו אלה האסטרטגיות הטובות והיעילות ביותר, אינה יעילה ללא תהליך מעמיק של עיבוד והפנמה. תהליך העיבוד וההפנמה מתבצע ברמות שונות, לאורך כל תקופת הטיפול, הן במסגרת המשפחתית והן במסגרת הפרטנית.
במסגרת המפגש המשפחתי המטפלת מציעה להורה את האסטרטגיה, כדרך להתמודד עם קושי קונקרטי שעלה בחדר, ההורה מתבקש להסביר את האסטרטגיה לילדיו, לפעמים תוך מתן הנחייה לילד לחזור על ההתנהגות הבעייתית (הוראה פרדוקסלית שמטרתה להראות לילד ולהורה שההתנהגות של הילד בשליטה ונתונה לבחירתו). לעיתים ניתן תפקיד גם לבן/בת הזוג או לילדים האחרים על מנת לסייע להורה ש"עובד" ומיישם את האסטרטגיה. תוך כדי היישום, המטפלת מכילה ומשקפת את הקושי של ההורה ובני המשפחה, מעודדת ומחזקת כל צעד קטן בדרך לשינוי ומאירה את השלכת השינוי על המשפחה כולה. בתום הקניית ה"כלי" ויישומו, המטפלת משקפת את התהליך, את ההתקדמות והשינוי. היא מביעה הערכה להורה ולבני המשפחה שסייעו לו, ומדגישה את החוסן המשפחתי שאיפשר לעבור את התהליך. על מנת לבסס את הלמידה ולהרחיבה, מתבקשים בני המשפחה ליישם את האסטרטגיה החדשה גם בבית ולדווח על כך למטפלת במפגש הבא. המשימות הן קונקרטיות (לדוגמה, להשתמש באסטרטגיית ניהול הזמן שנלמדה כדי להתארגן בשעות אחר הצהריים כאשר הילדים מגיעים הביתה). דיון במשימות במסגרת הטיפול ובדיקה מה איפשר או היקשה על ביצועם, היא חשובה מאוד. במשפחות בהן נראה קושי לעשות העברה מדפוסים שיושמו בחדר הטיפולים- לבית, קיימת אפשרות לשלב סומכת שתסייע להורים לבצע את המשימות (לדוגמה, להעסיק את הילדים האחרים כדי לפנות את ההורה לבצע התערבות עם אחד הילדים) או לבחון אפשרויות לגייס גורמים בסביבה (קרובי משפחה, שכנים) על מנת שההורה יוכל לעמוד במשימה.

לדוגמה: שלום (49) ובתיה (42) מגיעים למפגש עם בנם שלו בן ה- 6. שלו הוא בן יחיד שנולד לאחר טיפולי פוריות ממושכים. במפגשים קודמים עלה קושי רב של שלום ובתיה להציב גבולות לשלו. בשל התנהגותו שהלכה והקצינה עד כדי סיכון עצמו והסביבה (כגון: הטחת ראש ברצפה בעוצמה, אלימות קשה כלפי ההורים), הועלתה אפשרות של השמה חוץ-ביתית. במפגשים הקודמים בלט הקושי של ההורים בשיתוף פעולה הנובע מחרדה, המציפה בעיקר את האב, וגורמת לו "להיעלם" ולהשאיר את אשתו להתמודד לבד. ההורים סיפרו שהם "הולכים על ביצים" ונמצאים בחרדה מתמדת פן יכעיסו את בנם ויגרמו לו להתפרץ. במפגש הסבירה המטפלת להורים כיצד לבצע אחיזה טיפולית. תחילה היא ביקשה משלו שיעזור לה בהדגמה. שלו משתף פעולה ומאפשר גם למטפלת וגם לכל אחד מההורים להחזיק אותו למשך דקה ונראה שהוא נהנה מהמשחק החדש. לאחר ההדגמה וההטרמה של הקשיים שעשויים לעלות בעת האחיזה הטיפולית ושל החשיבות של אסטרטגיה זו, המשפחה בוחרת משחק ומתחילה לשחק. כעבור מספר דקות שלו לא מצליח להרכיב חלק בפאזל ומתחיל לנהוג בתוקפנות- זורק את המשחק על האם ומתחיל לצעוק, לקלל ולהכות אותה "זה בגללך!". המטפלת מנחה את האם לאחוז בשלו. שלו מתנגד מאוד והמטפלת תומכת באם ומעודדת להמשיך את התהליך, תוך שהיא משקפת את הקושי, מנחה כיצד לאחוז בשלו ומזכירה את החשיבות של האחיזה הטיפולית. לאחר מכן המטפלת מעבירה את תפקיד התמיכה לאב. היא מנחה את האב לתמוך באם ומחזקת את האופן בו הוא עושה זאת. לאחר כעשרים דקות של צעקות, קללות ובכי, שריריו של שלו נרפים. הוא מתרפק על האם, מיוזע וחסר כוחות. האב מחבק את שניהם ובוכה. בהמשך הפגישה המטפלת מתארת את התהליך שעברו, תוך שימת דגש על הכוחות של האם, האב ושל שלו, שסייעו להם להתמודד עם המשימה הקשה.

שלב רביעי- לאחר היציאה מהכאוס
צליחת שלושת השלבים שתוארו לעיל מאפשרים למשפחה להתחיל לתפקד, לעבוד ולהתנהל בצורה אדפטיבית יותר, הן במסגרת חדר הטיפול והן במסגרת הביתית. לפי מושגיו של וולקר (Walker, 2013) התהליך מאפשר למשפחות במצב של פוסט טראומה מורכבת לשחרר את האנרגיה שהוקדשה לעיסוק המתמיד בכאוס ובתחושות השליליות (חרדות, כעסים, שנאה) ומאפשר לכל אחד מבני המשפחה בנפרד, ולמשפחה כמערכת להשלים את התהליך ההתפתחותי שנפגע. זאת תוך מעבר משלבים מוקדמים ובסיסיים של הישרדות ובניית מסגרת יציבה לשלבים גבוהים של פיתוח קשר משמעותי ומימוש עצמי. יכולתה של המטפלת לשים לב לדקויות המופיעות בחדר ו"לראות" את המשפחה, תוך שהיא שמה לב ושמה את הלב לדברים הקטנים (ההתנהגויות, המילים, הרגשות), באופן מכיל, סבלני, מכוון ואוהב, מאפשרת לבני המשפחה להרגיש נראים, הופכת את הציפיות והדרישות החיצוניות ללא מאיימות ומעודדת את בני המשפחה לגדול ולגלות את ה"ביחד" וכל אחד את עצמו. בשלב זה נפתחת דלת לשינוי נוסף ועמוק יותר בקרב בני המשפחה. בחדר הטיפולים נבחין בהתפתחות של דפוסי המשחק והתקשורת בין בני המשפחה, המאפשרים עליית תכנים משמעותיים. נראה גילויי חיבה ומגע פיזי בין בני המשפחה, רגעי חיבור, התפתחות יכולת לפתור קונפליקטים וצמצום של דפוסים פתולוגיים. כמו כן, נבחין בשינוי בתפקוד ההורי ושימוש באסטרטגיות נוספות, שלא נלמדו בטיפול, המצביעות על התפתחות הפונקציה ההורית הטבעית.
לדוגמה: באחד המפגשים עם יפעת ובנותיה (שהמפגש הראשון עימן תואר קודם), הבנות החלו לספר, תוך כדי משחק, על הגעגועים למשפחה שאבדה להם. הגעגוע לרגעים בהם אמא הייתה מסתגרת איתם בחדר, נועלת את הדלת כדי שאבא לא יכנס, משחקת איתם משחקים, מספרת להם סיפורים ושרה שירים כדי שיצליחו להירדם. יפעת ישבה המומה וצפתה בבנותיה משחזרות בהתלהבות את המשחקים, הסיפורים והשירים ששמעו. ברגעים אלה הבינה עד כמה היא משמעותית עבורם ועד כמה הצליחה, בגבורה, ברגישות ובחוכמה, לתפקד כאם מיטיבה גם ברגעי הפחד והקושי. יחד עם זאת, הבינה יפעת עד כמה היא חסרה להם כיום.

לסיכום, תהליך הטיפול המשפחתי המתואר, מחייב יצירתיות, גמישות והתאמת הכלים והאסטרטגיות למשפחה. חשוב לציין כי למרות שהתהליך תואר כתהליך הדרגתי, לא מדובר בתהליך ליניארי. משפחות ב"סיכון גבוה" מאופיינות בקצב מואץ של אירועי חיים מטלטלים, אולי בגלל רמה נמוכה יותר של מובחנות שמקשה על בני המשפחה ליצור הפרדה בינן לבין האירוע וכך השפעתו של כל אירוע היא עזה יותר (Bowen, 1974). לפיכך, יש לזכור כי הטיפול יאופיין בנסיגות ובקפיצות ולא בהתקדמות עקבית ויציבה משלב לשלב. עוגן מרכזי המאפשר לשמור על המשכיות הטיפול והעמידה בטלטלות החיים, הוא הטיפול הפרטני או הזוגי בהורים.

הטיפול הפרטני או הזוגי בהורים
הטיפול בהורים נבנה בהתאם לצרכי המטופלים ויכול להיות ממוקד בטיפול פרטני בהורה או טיפול זוגי. בכל אחת מצורות הטיפול נערך חיבור בין התכנים שעלו במפגש המשפחתי ובין המקום של ההורה או של הזוג אל מול תכנים אלו. הטיפול הפרטני או הזוגי בהורים במקביל לטיפול המשפחתי מסייע להורים לעשות הפרדה בין תכנים שהם חושפים בפני הילדים ותכנים שמתאימים לעבודה במסגרת זוגית או פרטנית. לעיתים קרובות ילדים במשפחות רב בעייתיות חשופים לתכנים שאינם מותאמים לגילם ועדים למצבי חולשה של הוריהם ולבעיות בזוגיות, מה שפוגע בתפיסתם את ההורים כדמויות סמכות יציבות שיכולות לשמור ולהגן עליהם. לעיתים קרובות הילדים נשאבים למלא תפקיד נוקשה כתוצאה מקשיי תפקוד של ההורים או בעיות בזוגיות (Minuchin 1991). מתן מענה לקשיי ההורים ובמקביל, העמקת הבנתם את המחירים שילדיהם משלמים והדפוסים שהם מאמצים בתגובה לקשיים אלו, יוצר פעמים רבות מנוף מרכזי לשינוי. במפגש מנתחים המטפלת וההורים את דפוסי התגובה שעלו במפגש המשפחתי. חוקרים יחד את התהליך, משערים מהם המחשבות והרגשות העומדים בבסיס התגובה של כל אחד מבני המשפחה. מנסים להבין מהם הגירויים שעוררו את התגובות. עוקבים אחר התהליכים הפנימיים וזיכרונות העבר שהובילו לתגובות אלה. מנסים להגדיר ולבחון חלופות לדפוסי התנהגות לא יעילים, לעמוד על הקשיים שבאימוץ החלופות ועל הדברים שיוכלו לסייע להורה לבצע את השינוי.
מטרה מרכזית נוספת של הטיפול בהורים הוא חיזוק הקשר בינם לבין המטפלת. כפי שצוין קודם, על מנת שההורים יוכלו להפוך להורים "טובים דיים" עבור ילדיהם, יש צורך שירגישו שגם הם מוחזקים וכי יש להם "אם טובה דיה". קשר זה בין המטפלת להורים הוא הבסיס לשינוי במשפחה. בלעדיו לא יהיה להורים כוח לחולל שינוי ולסמוך על המטפלת. המפגשים עם ההורים מחזקים את תחושת תקווה והאופטימיות ומסייעים להם לפתח באופן הדרגתי את התחושה שהם הורים "טובים דיים". לעיתים זו הפעם הראשונה שההורים שומעים פידבק כזה. משיחות עם ההורים עולה כי החוויה הזו, שאיש מקצוע רואה אותם כהורים טובים ומצביע על הדברים ה"נכונים" שעשו ומבליט אותם בפניהם ובפני המשפחה, מהווה פעמים רבות נקודת מפנה בטיפול ומשכנעת את ההורה להמשיך בתהליך הקשה.

לדוגמה: המפגשים הפרטניים עם הדר (שהמפגש המשפחתי הראשון עימה ועם ילדיה דניאל, ירון וירדן תואר קודם) חשפו את ההיסטוריה המורכבת של היחסים בינה לבין ירון: דיכאון לאחר לידה שהביא לכך שהאב היה מעורב יותר בגידול של ירון. לירון היה קשר מיוחד עם אביו והוא גם דומה לו מבחינה פיזית. הדמיון שהדר רואה בין ירון לבין אביו מעורר בה דחייה כלפיו והיא מפחדת ממנו וממה שיהיה כשיגדל. במהלך המפגשים הפרטניים הדר הצליחה להבין את המצוקה של ירון, שכואב את היעלמותו של אביו, בעזרת ההתחברות לזיכרונות שלה כילדה שהוריה התגרשו ואביה הקים משפחה חדשה וזנח את משפחתו הקודמת. הבנת התהליך המשפחתי בו ירון, שנתפס כנציגו של האב, משחזר את הקואליציה המשפחתית של האם והילדים מולו, איפשרה להדר לחוש חמלה ואמפטיה כלפיו ולמתן את רגשות הכעס והפחד. בעקבות תובנות אלו נוצר תהליך הדרגתי ומקביל בו, כשם שהמטפלת הצליחה לראות את המצוקה של הדר ואת הכוחות שלה, גם הדר הצליחה לראות את המצוקה של בנה ואת כוחותיו.

חיפוש המתנה
העבודה עם ההורים דומה לעבודת שיחזור שבה מסייעים לאנשים לגלות את יכולותיהם שאבדו, מסייעים לפתח ולשכלל יכולות, התנהגויות ותגובות רגשיות שנפגעו בעקבות החוויות הטראומטיות. האנרגיה המתפנה מהתמודדות מתמדת עם רגשות שליליים, קונפליקטים ומאבקים, מפנה את ההורים לחפש אחר ה"מתנה" החבויה בהם (Bloom, 2014; Walker, 2013). לכל אדם יש "מתנה" פנימית הזקוקה לנראות ולהכרה: כישורים ויכולות, שאיפות וחלומות, שנזנחו ונדחקו עם הזמן. זיהוי ה"מתנה" מאפשר שחרור של אנרגיה שהפכה עם הזמן לרגשות דיכאון, חרדה וכעס. תהליך הגילוי או חשיפת ה"מתנה" שבה מחזיק כל פרט הוא תהליך המטפח אינדיבידואציה, מספק תחושת מטרה וכיוון ומסייע לפרט להגדיר סדרי עדיפויות. המטפלת מתפקדת כעדה וכאשת מקצוע בתהליך זה ומסייעת להורה להמשיך בדרך הנאמנה ל"עצמי האמיתי" שלו. המטפלת צריכה להישאר בעמדת "לא יודעת" ולהיות פתוחה לאפשרויות ולהפתעות שיופיעו בדרך. כחלק מתהליך גילוי ה"מתנה" המטפלת מסייעת להורה להגדיר משימות המסמלות את מימוש ה"מתנה", לתכנן כיצד ניתן לממשן ולבסוף לבחון את מימושן בפועל (Eisenstein-Naveh, 2001).
למדנו שבקרב הורים במשפחות ב"סיכון גבוה" פעמים רבות ה"מתנה" באה לידי ביטוי בתחום התעסוקתי. במשפחות אלו, לרוב ההורים מרגישים שהם נאלצו לגנוז את החלומות והכישורים על מנת לשרוד ולטפל במשפחה, מה שיוצר הרבה כעס, תסכול ומרירות. מתן אפשרות של מימוש היכולות והחלומות מאפשר, פעמים רבות, למצוא כיוון תעסוקתי חדש (כגון: התחלת לימודים שתמיד חלמו ולא העזו לממש, פתיחת עסק עצמאי, מעבר מגורים למקום בו יש יותר הזדמנויות). חיפוש ה"מתנה" עשוי גם להיות קשור לפעולות המסמלות עבור המשפחה את המעבר ממצב של משפחה נזקקת למצב של משפחה נורמאלית/מתפקדת (לדוגמה, לצאת לטיול משפחתי בחו"ל). בשלב זה שיתוף הפעולה בין המטפלת המשפחתית העוזרת למשפחה לזהות את ה"מתנה" ולהגדיר משימות המסמלות את מימושה ובין העובדת הסוציאלית שיכולה לאתר משאבים בקהילה שיכולים לסייע להפוך את החלום למציאות, הוא חיוני.
לב טולסטוי כתב בספרו אנה קרנינה "כל המשפחות המאושרות דומות זו לזו, אך המשפחות האומללות- אומללות הן כל אחת על פי דרכה (טולסטוי, 1873, תרגום לעברית מירסקי, 1999 עמ' 1). על בסיס ההיכרות עם משפחות "בסיכון גבוה", דומה שמשפט זה נכון רק בחלקו. אכן לאומללות פנים רבות, אולם נראה כי גם לאושר. במקרים רבים נוכחנו לדעת כי הגורמים המטפלים לא יכלו לצפות מראש את הפתרונות היצירתיים שמצאו המשפחות על מנת להגיע לאיזון ולאושר. יכולתם של הגורמים המטפלים לסמוך על ההורים ועל המשפחה, ולתת להם את הזמן והמרחב, הוא זה המאפשר להם, בסופו של התהליך, למצוא את הנתיב הייחודי להם.
טקס סיום הטיפול
בשונה מטיפולים אחרים, טקס הפרידה במקרה של משפחות בסיכון מסמל גם יציאה מ"מצב הסיכון" וביטול או השעיית האפשרות להשמה חוץ-ביתית. לפיכך, סיכום טיפול מחייב "טקס סיום" שבו יוצג התהליך שעברו בני המשפחה בפני גורמי הרווחה. ה"טקס" מתבצע בוועדה לתכנון, טיפול והערכה בלשכת הרווחה בתום תקופת הטיפול המוגדרת. דו"ח סיכום הטיפול נכתב במשותף על ידי המטפלת ועל ידי המשפחה. רצוי לשלב בו ציטוטים ישירים של בני המשפחה (כולל הילדים). בשיחה מקדימה בודקת המטפלת אילו נושאים ודוגמאות מהטיפול הייתה המשפחה רוצה להעלות בפני הוועדה. עצם התהליך של סיכום השינוי, בחינת התהליך ובדיקה כיצד כל אחד מבני המשפחה תופס אותו, מעמיק את השינוי ואת המחויבות כלפיו. בוועדה מוקרא הדו"ח על ידי המטפלת כאשר ההורים מוזמנים להרחיב ולתת דוגמאות. במקביל העובדת הסוציאלית מקריאה דו"חות שנכתבו על ידי גורמים נוספים (כגון: מוסדות החינוך, מועדוניות) שיכולים לחזק את התהליך שתואר, או להאיר קשיים שעדיין יש להתמודד עימם.
תפקידם של גורמי הרווחה בטקס הוא חשוב מאוד. הם מייצגים את גורמי הסמכות והחוק ונותנים גושפנקא לשינוי שחל במשפחה. הם משמשים כ"עדים" למציאות החדשה של המשפחה. האישור של מי שראה את המשפחה כמקום מסוכן ופוגעני חשוב על מנת לשחרר את המשפחה מההגדרה ה"פתולוגית". בקרב הורים רבים התחושה ש"הראינו לרווחה שאנחנו מסוגלים", מבוססת על חוויות עבר. גורמי הרווחה מחליפים את ההורים, המורים והאנשים שנחוו כגורמי סמכות משמעותיים שפקפקו ביכולותיהם. טקס הסיום הופך לחוויה מתקנת כאשר גורמי הרווחה משתתפים בחוויית ניצחון זו בלי להרגיש מנוצחים: מתלהבים ומתפעלים מהיכולות שהתגלו, מקשיבים לדוגמאות מהתהליך הטיפולי ומביעים אמון ביכולת המשפחה לשמר ולהעמיק את השינויים. במקביל, תפקידם של גורמי הרווחה הוא לוודא שאכן הילדים יצאו מכלל סכנה ולהגדיר דרכי מעקב ופיקוח, אם יש צורך בהם, על מנת להבטיח שהשינוי יציב.
חשוב לציין כי ישנם טיפולים שמסתיימים בהחלטה שהשמה חוץ-ביתית הינה פתרון טוב יותר עבור הילד והמשפחה. במקרים אלו הטיפול מאפשר ליצור שיח משמעותי במשפחה על הדילמה: מה יהיה טוב יותר לילד, להורים ולמשפחה, להישאר במשפחה או לגור מחוץ לבית? במקרים בהם החליטו הילד וההורים, במשותף, על השמה חוץ-ביתית, הטיפול מתמקד בביסוס הקשר בין ההורים לילד כדי לעבד את תהליך הנפרדות והפרידה. זאת בהנחה כי במקרים בהם הילד מרגיש שאין לו בית לחזור אליו או שההורים מרגישים שהתהליך נכפה עליהם ונשללה מהם זכות הבחירה, סיכויי ההצלחה של השמה חוץ-ביתית נמוכים. הטיפול במסגרת המודל מסייע גם למשפחה שבחרה באפשרות של השמה חוץ-ביתית לראות את יציאת הילד מהבית כבחירה חופשית מורכבת ומושכלת, המתבצעת לטובת הילד והמשפחה וכדרך המאפשרת למשפחה לחזק את הקשר עם הילד ולא כוויתור עליו. טקס סיום הטיפול, במקרה זה, יכלול הצגת הדילמה בפני חברי הוועדה והחלטת המשפחה. הצוות הבין מקצועי יהווה במקרה זה קבוצת הדהוד המשקפת להורים את התפעלותם מהכוחות שנדרשו להגיע להחלטה שקולה והבעת אמפטיה לכאב ולהתלבטויות הכרוכות בהחלטה זו. ההורים והילד יהיו שותפים פעילים בתהליך בחירת מסגרת ההשמה החוץ-ביתית.

הערכה ראשונית של המודל
לצורך הערכה ראשונית של המודל פנינו לעשרה מטפלים שטיפלו במשפחות בסיכון במהלך השנים 2001-2016 במרכז הורים וילדים בשדרות. המטפלים התבקשו להתייחס לשאלות הבאות לגבי כל אחת מהמשפחות בהן טיפלו: מדוע המשפחה הופנתה לטיפול? תאר/י את התהליך עשתה המשפחה בטיפול? מה היו השינויים המרכזיים שקרו בתקופת הטיפול? באילו קשיים מרכזיים נתקלת? מה לדעתך תרם להצלחת הטיפול? האם עלתה שאלה של השמה חוץ ביתית, מדוע ומה הוחלט בנדון? למטפלים הובהר כי אין למסור פרטים המאפשרים זיהוי של המשפחות וכי ההשתתפות בהערכה היא על בסיס התנדבותי. שבעה מבין המטפלים אליהם פנינו הסכימו לשתף אותנו בהתנסויותיהם. הסירוב להשתתף בתהליך ההערכה נבע מחוסר פניות.
בסה"כ תארו המטפלים תהליכי טיפול ב- 31 משפחות. כל המשפחות הופנו על ידי לשכת הרווחה לאחר שהשתתפו בוועדת החלטה/וועדה לתכנון טיפול והערכה. בחמישה מקרים הטיפול היה בצו בית משפט. בכל המשפחות אחד מילדי המשפחה לפחות הוגדר כ"ילד בסיכון". כמחצית מהמשפחות שהופנו לטיפול (16 משפחות) היו משפחות שבראשן אם חד הורית.
הסיבות להפניית המשפחות לטיפול היו מגוונות ובחלק ניכר מהמשפחות היו כמה סיבות להפניה: בכמחצית מהמקרים המשפחה הופנתה לטיפול בעקבות סימפטומים של הילד שבאו לידי ביטוי במסגרת החינוך בה למד. הסימפטומים כללו: בעיות התנהגות קשות, התנהגות מינית לא מותאמת, פגיעה מינית, התנהגויות של סיכון עצמי, ניסיונות אובדנות או אמירות אובדניות, התנהגות דיכאונית, אנקומפרזיס, אנורזיס, הפרעות אכילה, בעיות קשב וריכוז ולקויות למידה קשות, חרדות, סרבנות קשר, דחייה חברתית. בחלק מהמקרים (תשעה מקרים) ניתנה לילד אבחנה פסיכיאטרית והטיפול המשפחתי שולב בטיפול תרופתי. ברוב המקרים (24 מקרים) הסיבה להפניה הייתה מצבם הנפשי של ההורים או אחד מהם, שהוביל לחוסר פניות ולקשיי התמודדות עם גידול הילדים. בשבעה מקרים היו דיווחים על הזנחה הורית (היעדרות ההורה מהבית במשך שעות ממושכות, חוסר היגיינה, אי סיפוק צרכים בסיסיים של הזנה, לבוש וטיפול רפואי). הסיבות למצב הנפשי המעורער של ההורים היו אירועים טראומתיים (קורבנות אלימות פיזית ומינית, התמודדות עם אובדן או מחלות קשות, דחייה משפחתית, קשיי הגירה, חשיפה לאירועים על רקע ביטחוני), בעיות פסיכיאטריות מאובחנות (הפרעת אישיות, דיכאון, חרדות, מניה-דפרסיה), מנת משכל גבולית ועוני. סיבה מרכזית נוספת להפניה לטיפול (10 מקרים) הייתה אלימות במשפחה או חשד לאלימות (אלימות בין בני הזוג, בין ההורים לילדים או בין האחים), התפרקות המשפחה כתוצאה מקונפליקטים בין ההורים ופרידה.
בתיאור התהליך הטיפולי במשפחות בלטו שלוש תמות מרכזיות המוצגות לפי מידת מרכזיותן ותרומתן לטיפול: הראשונה הייתה תהליך העצמה הורית, לאחר מכן היחסים בין בני הזוג ולבסוף, היחסים בין הורים וילדים.
תהליך ההעצמה של ההורה התבסס בראש ובראשונה על יצירת קשר משמעותי של המטפלת עם ההורה. בעשרה מקרים צוין כי היה צורך ב"תקופת חיזור" ממושכת על מנת לרכוש את אמונו של ההורה מאחר ובתחילה הייתה התנגדות סמויה או גלויה לטיפול. התנגדות סמויה כללה נטייה לבטל פגישות או לא להגיע לפגישות מבלי להודיע, לא לענות לשיחות טלפון מהמטפלת. לדוגמה: "תהליך הטיפול לא היה קל. האם הגיעה לטיפול נגד רצונה עם תחושה שכולם נגדה וסתם מאשימים אותה. בעצמה הכירה את הרווחה בתור ילדה והרומן לא בדיוק חיובי...". ודוגמה אחרת "הייתי קובעת איתה והיא לא הייתה באה. למדתי להתקשר יום קודם להזכיר וגם שעתיים לפני. לפעמים גם אז היא לא הייתה מגיעה ואומרת שצץ לה משהו דחוף. הרגשתי שהיא בודקת אם אני יוותר עליה".
חלק מהמטפלים (שישה מקרים) ציינו שכדי לגייס את ההורים לטיפול, המפגשים נערכו במסגרת ביקורי בית. במקרים אלו מציינים המטפלים כי לעובדה שהתהליך הטיפולי נערך בבית המשפחה היה מקום מרכזי בטיפול וביקורי הבית סייעו ליצירת קשרי אמון ולהבנה מעמיקה של המשפחה והקונטקסט בו היא חיה. לדוגמה: "האמא במיוחד מאוד העריכה את העובדה שאני מוכן להגיע לביתם שוב ושוב, מבלי לשפוט אותה שהיא לא יכולה אפילו לבצע את הדבר היחסית פשוט של להגיע למרכז (מרכז הורים וילדים). ביקורי הבית איפשרו לי לחזק אותה ביכולות האירוח שלה ולהיפגש איתה בסביבה המוכרת לה, מה שאיפשר לה להיות נינוחה יחסית". ביקורי הבית גם פתחו פתח ליצירת שינוי במסגרת הביתית. לדוגמה: ארגון פינה בבית המיועדת למשחקים; קביעת דלתות בחדרים לשמירה על הפרטיות של ההורים ושל הילדים; ארגון חדר ההורים כך שלא יהיה "מחסן כביסה" ויאפשר אינטימיות. אולם במקביל, ביקורי הבית עוררו לבטים בנוגע למסגרת הטיפול. כפי שסיפרה אחת המטפלות: "בשלב די מוקדם קבלתי החלטה בתור מטפלת לבוא אליהם הביתה. מה שחשבתי להחלטה זמנית לתקופת החיזור כדי לבנות ולהקל נשאר כחלק מהסטינג האפשרי שדורש ממני מאמץ ואף מעלה בי שאלות על למי יש מוטיבציה יותר גבוהה, האם למטופלים או לי כמטפלת. נשארתי עם הספק המסוים האם נכון לקיים טיפול רק בביקורי בית ומה המחירים לכך, אמנם על פי ההתקדמות הברורה והמפתיעה של המשפחה נראה שזה היה שווה..."
תהליך ההעצמה ההורית כלל נושאים כגון: סיוע להורה לחזק את תחושת המסוגלות בתחום ההורי והאישי; הקניית אסטרטגיות יעילות להתארגנות; הגדרת סדרי עדיפויות; הגברת תחושת איזון ורוגע; פיתוח יכולת תגובה מותאמת במצבי לחץ; שינוי פרשנות הניתנת לאירועים; איתור הכוחות של ההורה וסיוע לו בגילוי הכוחות (ה"מתנה"); שיח על השאיפות הבלתי ממומשות והתעוזה ליצור שינוי. למרות שברוב המקרים תארו המטפלים תהליכים טיפוליים נוספים (לדוגמה, תהליכי עיבוד טראומות עבר), המוקד הטיפולי שתפסו כמשמעותי ביותר היה הקשר הבין אישי וגילוי הכוחות. לדוגמה: "האם אמרה לקראת סיכום הטיפול שבטיפול זו הייתה הפעם הראשונה שהיא מרגישה בחיים שאפשר לסמוך על מישהו ושהייתי שם בשבילה... שאף פעם לא ראו אותה ותמיד שפטו אותה. היא הרגישה בטיפול שהיא "בסדר" לראשונה בחייה...".
בעקבות תהליך ההעצמה ההורית בחלק גדול מהמקרים (16 מקרים) ההורה עשה שינוי בתחום התעסוקתי במהלך תקופת הטיפול (יציאה לעבודה או לימודי מקצוע). שינוי מרכזי נוסף היה קשור למעבר דירה. מעבר שסימל עבור ההורה שחרור מהעבר, עצמאות והגשמת שאיפות. לדוגמה: "אחת מנקודות השיא של הטיפול היה כשהיא החליטה שהיא עוברת דירה. היא אמרה שהיא מרגישה כלואה בדירה הזאת עם כל הזיכרונות הקשים והיא רוצה להתחיל הכל מחדש".
התמה השנייה שבלטה הייתה התחום הזוגי. במקרים בהם הטיפול נערך במסגרת משפחה שלמה (שני הורים), הטיפולים שתוארו עסקו בשיפור דפוסי התקשורת בין בני הזוג ושיפור יכולתם לשתף פעולה במילוי המשימות ההוריות. לדוגמה: "האבא היה נעלם כל פעם שהיה קשה או שהיה שובר לה את המילה כדי שהילד יפסיק לבכות. היה צריך ללמד אותו להישאר, לא לפחד. היה חשוב ללמד את האמא לבקש ממנו את זה".
בשל האחוז הגבוה של אמהות חד הוריות ושל מקרי גירושין וקונפליקטים בין ההורים, העיסוק בקשר הקונפליקטואלי עם הגרוש/ה והכמיהה לזוגיות ולאהבה חדשה תפסו מקום מרכזי בטיפול בקרב אוכלוסיה זו. בתשעה מקרים התהליך הטיפולי כלל ליווי המשפחה בכלל וההורה בפרט בתהליך גירושין מורכב ומעבר משלב פירוק המשפחה לשלב של שיקום והתארגנות מחדש. לדוגמה: "הם לימדו אותי שאפשר למצוא כל מני פתרונות יצירתיים לזוגיות כושלת. בגלל שהם לא יכלו לחיות ביחד בלי להגיע למריבות הרסניות, אבל גם לא יכלו להיפרד, הם הגיעו לפתרון שבו הם חיים בשני בתים נפרדים וצמודים וממשיכים לגדל יחד את הילדים. באופן מפתיע זה עבר להם מצוין".
תמה שלישית שבלטה עסקה ביחסים בין ההורים לילדים. תמה זו כללה נושאים מגוונים כגון: שיפור יכולות משחק משותף, הצבת גבולות וסמכות הורית, שינוי תפקידים נוקשים של הילדים במשפחה, שיפור יכולות תקשורת ושיתוף, עיבוד רגשות מודעים ולא מודעים של ההורה כלפי הילד והתמודדות עם אירועים טראומתיים בחיי בני המשפחה. לדוגמה: "נראה שרק אז ההורים הרגישו מוגנים ובטוחים לדבר על זה איתו ואפילו ביניהם...זו הייתה פריצת דרך ביחסים ביניהם ונראה ששלושתם הצליחו "לדבר על הפיל" שנמצא בחדר שנים רבות. הורגשה הקלה גדולה אצל הילד וגם אצל הוריו אף על פי שהנושא לא טופל באופן ממוקד אלא היה חלק מהתהליך המשפחתי נראה שנאמרו שם דברים חשובים. ההורים הביעו תמיכה ואהבה, שחררו את הילד מאשמה, בכו על רגשות האשם שלהם שלא הצליחו למנוע את הסבל של הילד...לאחר פגישות אלה משהו השתנה באופן בולט בקרבה ביניהם, בילד, בהתנהגותו וביחס שלו להוריו, בתחושת המסוגלות של ההורים. לא הייתי מודעת כמטפלת להשפעות המרחיקות לכת של הפגישות האלה בהן דובר על הרגשתם של כל אחד מהם ביחס לאירוע. היה שינוי דרסטי בהתנהגות של הילד. גם בהתחזקות של ההורים ובאמונה שלהם בעצמם. גם בהתקרבות של האב לילד".
הקשיים שהעלו המטפלים התארגנו לשתי תמות מרכזיות. התמה הראשונה הייתה קושי בשיתוף פעולה של המטפלים עם גורמי הרווחה: יחסים מתוחים בין המטפלים לגורמי הרווחה הנובעים מחוסר הסכמה על הגדרות התפקיד, החלטות שקיבלו גורמי הרווחה לגבי המשפחה ללא שיתוף המטפלים, ביקורת הדדית על שיקול הדעת המקצועי ואופן הטיפול במשפחה, רגשות שליליים הדדיים של כעס, תסכול וחוסר אונים. לדוגמה: "קושי נוסף בהתחלה היה קשור לדחיפות לראות תוצאות אצל הילד "הבעייתי" לכולם היה דחוף: לבית הספר, לבית משפט, לרווחה, להורים שחסרי אונים. הילד ואני הרגשנו את הדחיפות. אני אולי בהעברה... כשאני החלטתי שכולם יחכו בסבלנות ואלווה את הילד בתהליך שהוא זקוק לו נראה שלא רק אני נרגעתי אלא כולם התחילו לגייס סבלנות". דוגמה נוספת: "אני הרגשתי עומדת באמצע ומתווכת בין המשפחה לרווחה עם קושי גדול לנקוט עמדה בגלל אמפתיה גדולה כלפי האם. קושי נוסף היה הציפייה לנקיטת עמדה ומניפולטיביות של האם כדי שאהיה לטובתה". ועוד דוגמה: "זאת הרבה מאוד אחריות. זה מפחיד. האמא שיתפה אותי וגם ראיתי את ההתנהלות הבעייתית שלה עם הילדים בחדר. הרבה פעמים הייתה לי התלבטות אם יש לי כאן חובת דיווח ואם כן, מה זה כבר ייתן אם אדווח? יגידו לה ללכת לטיפול? אבל אם אני אדווח היא כבר לא תאמין בי ותפסיק את הטיפול ולא תיתן יותר אמון במטפל אחר".
בחמישה מקרים היחסים המתוחים בין המטפלת לגורמי הרווחה הביאו להפסקת הטיפול: במקרים בהם הרווחה החליטה על השמה חוץ-ביתית, במקרים בהם המשפחה החליטה להפסיק את הטיפול כאקט מחאה כנגד הרווחה ובמקרה של אי הסכמה בין גורמי הרווחה והמטפלת המשפחתית על דרך הטיפול במשפחה. ניכר כי המפתח להצלחת הטיפול במשפחה הוא הקשר המשלים ושיתוף הפעולה בין המטפלים לגורמי הרווחה. כפי שתואר במאמר, קשר זה הינו מורכב ורגיש ויש להשקיע מחשבה ומאמצים רבים על מנת לבססו.
תמה נוספת שעלתה היא הקושי של המטפלים לגייס את המשפחה לטיפול. כפי שצוין קודם, השלבים הראשונים של הטיפול בחלק מהמשפחות תוארו כרצופי פגישות שבוטלו, קושי של המשפחה למצוא זמן או להתארגן על מנת להגיע למפגשים. נראה כי קושי זה גדול מזה שבא לידי ביטוי בדיווחי המטפלים מאחר והם לא התייחסו למקרים טיפוליים שבהם הטיפול במשפחה כלל לא החל או שנפסק בשלביו הראשונים. קושי נוסף היה להתחבר למשפחה בשל קשיי שפה, אופן התנהלותה של המשפחה והבדלים תרבותיים-חברתיים. לדוגמה: "היה עלי להשלים שעם המטופלת הזאת אגיע לקרבה מסוימת מתחת לציפיות שלי. כאילו מה שהוא בשבילה קשר לי זה הרגיש שטחי ולא הולך ומעמיק...". ועוד: "היה קשה לי לא לשפוט אותה על תפקודיה ההוריים המדאיגים ביותר. כן הצלחתי להתחבר לצד הילדי שלה. כאמא היא גרמה לי לאי נוחות וכילדה רציתי לחבק אותה".
ברוב המשפחות (17 מקרים) האפשרות של השמה חוץ- ביתית הועלתה באופן גלוי על ידי גורמי הרווחה, המטפלת ו/או ההורים, במהלך תקופת הטיפול. בחלק קטן יותר של המשפחות האפשרות לא הועלתה כלל או שהועלתה בשיחות לא פורמאליות בין חברי הצוות הטיפולי (כאפשרות שתיבחן במקרה שהטיפול לא יצליח). הסיבות שבשלן נשקלה השמה חוץ- ביתית היו בעיקר קשיים רגשיים של הילדים והתנהגויות סיכון קיצוניות, שמולן ההורים היו חסרי אונים. כמו כן, מקרים של הזנחה וחוסר פניות של ההורה בשל מצב נפשי קשה, קונפליקט קשה בין ההורים ואווירה של מתח ואלימות במשפחה. בשלושה מקרים האפשרות של השמה חוץ-ביתית הועלתה בשל חשד לאלימות פיזית או מינית של ההורים או בני המשפחה כלפי הילד. במקרים אלה החשדות הופרכו בחקירת משטרה. מדיווחי המטפלים עולה כי ארבעה טיפולים הסתיימו בהחלטה משותפת של ההורים והילדים כי האפשרות של השמה חוץ-ביתית היא האפשרות העדיפה מבחינתם. בשני מקרים הטיפול במשפחה הופסק לאחר שגורמי הרווחה החליטו שיש להוציא את הילדים מהבית לאלתר בעקבות דיווחים על החמרה בסימפטומים של הילדים והערכה שבשל רמת הסיכון לא ניתן להמשיך ולתת למשפחה ולהורים להשלים את ההליך הטיפולי. כך לדוגמה מתארת אחת המטפלות את ההתייחסות לנושא ההשמה החוץ-ביתית: "הייתה נסיגה בהתנהגות של הילד וההורים הביעו דחייה ותוקפנות כלפיו יותר מתמיד. בתקופה זו המלצתי על יציאה למסגרת חוץ-ביתית כי להורים לא הייתה יכולת התגייסות. מעניין שמאחר והיה קשר טוב ביני לבין ההורים אפשר היה לדבר איתם על האופציה הזאת והם לא חוו אותה כתקיפה שלי כמטפלת בהם אלא חלק מחשיבה על טובת הילד. זה כאילו היחסים הידרדרו למצב שיא ואחר כך התפוצץ הכול, נפתחו דברים אצל ההורים ואצל הילד ומשם ניכר שינוי משמעותי. חשוב לציין ששמרתי על מקום המטפלת ולא על מקום הסמכות של הרווחה. הייתה חלוקה ברורה למרות שלא היה קל לשמור על החלוקה. ההורים הרגישו שליטה, שניתן לדבר על האופציה הזאת בפתיחות ושהם יחליטו מה שטוב להם. היינו עדיין בשלבים כאלה של בדיקה וברור שזה שונה לגמרי כאשר מחליטים בשבילם... בסופו של דבר הם החליטו שהוא נשאר אצלם וזה היה מאוד חשוב לילד לשמוע את זה מהם לאחר שההורים דחו אותו וכעסו עליו תקופה שהתייאשו ממנו.."

לסיכום,
מההערכה הראשונית של המודל ניתן לראות כי תהליך הטיפול במשפחות "בסיכון גבוה" הוא תהליך ארוך ומורכב שמחייב את כל הצוות הטיפולי (גורמי הרווחה והמטפלת המשפחתית) להתגייס ולעבוד בשיתוף פעולה על מנת לשקם את המשפחה. למרות שהמודל המוצע אינו מתיימר להציע פתרון קסם להשמה חוץ-ביתית ולדילמות הקשות מנשוא, העומדות לפתחם של מקבלי ההחלטות, נראה כי ברוב המקרים מטרתו של הטיפול הושגה: הילדים נשארו בחיק משפחתם. גם במקרים בהם הוחלט בסופו של דבר על השמה חוץ-ביתית, החלטה זו התקבלה, ברוב המקרים, בעקבות שיח משותף וגלוי של ההורים והילדים. עם זאת, נראה כי צמצום המטרות הטיפוליות של המודל למניעת השמה חוץ-ביתית לא יהיה נכון ומדויק. מטרת העבודה הטיפולית עם משפחות "בסיכון גבוה" היא בראש ובראשונה, ליצור שינוי מהותי במשפחה. שינוי המתחיל בשיקום ההורה, שיקום הקשר בין ההורים ולאחר מכן שיקום היחסים בין בני המשפחה. כדי להתקדם לעבר מטרה נשגבת זו, יש להתוות עקרונות מנחים להתערבות, ליצור מאגר ידע של פרקטיקות וכלים המעוגנים מבחינה תיאורטית ומבוססים על ניסיון של מטפלים ועל מחקר. על מנת לחקור את המודל יש צורך במחקר אורך במערך של לפני-אחרי תוך השוואה לקבוצת ביקורת המקבלת טיפול אחר (השמה חוץ- ביתית או טיפול אחר בקהילה) ובחינת משתנים כגון: סגנון הורות, תפיסת מערכות היחסים במשפחה, תחושת המסוגלות ההורית, ההערכה העצמית וכו'. בהיעדר מחקר מסוג זה, בשלב הנוכחי, המודל המוצע מזמן המשך חשיבה, פיתוח ושיח בין אנשי מקצוע, על התהליך הטיפולי ופרקטיקות נוספות שיסייעו למשפחות "בסיכון גבוה".


ביבליוגרפיה
אקסליין, ו' (1968). דיבס, הילד המחפש את זהותו. בני ברק: ספריית פועלים.
אריקסון, א (1965). ילדות וחברה: פסיכולוגיה של האדם בתמורות הזמן, תל אביב: ספריית פועלים
בן אריה, א', זעירא, ע', סלוצקי, ח', ולוי, ח' (2013). פניות לעובדים סוציאליים לחוק נוער והטיפול בהן: סיכום ממצאים שנת 2012. ירושלים: מכון חרוב.
בנבנישתי, ר' ושמעוני, ע' (2012). הישגים בתחום ההשכלה של ילדים ובני נוער בהשמה חוץ-ביתית ובטיפול רשויות הרווחה בקהילה. מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, 36, 185-204.
דולב, ט', בנבנישתי, ר' וטימר, א' (2001). מחקר ועדות החלטה בישראל: ארגונן, דרכי עבודתן ותוצאותיהן. ירושלים: ג'וינט -מכון ברוקדייל.
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (2013). לקט נתונים מתוך השנתון "ילדים בישראל – 2013.
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (2014). שנתון סטטיסטי מספר 65.
טולסטוי, ל (1999). אנה קרנינה. הוצאת עם עובד.
משרד הרווחה והשירותים החברתיים (2006). עם הפנים לקהילה. ספר הפרוייקט. מהדורה מעודכנת.
סלונים, ו', לנדר, י' (2004). האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת המשפחה ? מחשבות והמלצות לשינוי. חברה ורווחה, כד, 4, 401-433.
סגל, ח' (1998). מלאני קליין. תל-אביב: עם עובד
רורליך, ג' (1983). עבודה ואהבה, תל-אביב: רשפים
שמעוני, ע' ובנבנישתי, ר' (2011). ילדים נפגעי התעללות והזנחה ובמצבי סיכון ומצוקה השוהים במסגרות חוץ-ביתיות והמטופלים בקהילה: רקע, מצב ותוצאות. ירושלים: מכון חרוב.
תקנות העבודה הסוציאלית (תע"ס) 3.36, ירושלים: משרד הרווחה והשירותים החברתיים.

Berger, L. M., Bruch, S. K., Johnson, E. I., James, S., & Rubin, D. (2009). Estimating the “impact” of out-of-home placement on child well-being: Approaching the problem of selection bias. Child Development, 80(6), 1856–1876.
Bloom, S. L. (2014). The Sanctuary Model: Rebooting the Organizational Operating System in Group Care Settings. In Reece, R. M., Hanson, R. E., and Sargent, Treatment of Child Abuse: Common Ground for Mental Health, Medical, and Legal Practitioners. (pp. 109-117). Baltimore: John Hopkins University Press
Browne, D. T., Puente-Duran, S., Shlonsky, A., Thabane, L., & Verticchio, D. (2014). A randomized trial of wraparound facilitation versus usual child protection services. Research on Social Work Practice, 1-14. doi: 10.1177/1049731514549630
Bowen, M. (1974), Toward the Differentiation of Self in One's Family of origin, Family Therapy in Clinical Practice (reprint ed.), Lanham, MD: Rowman & Littlefield (published 2004), pp. 529–547, ISBN 0-87668-761-3
Bruns, E. J., Walker, J. S., Zable, M., Matarese, M., Estep, K., Harburger, D., et al. (2010). Intervening effectively in the lives of youth with complex behavioral health challenges and their families: The role of the wraparound process. American Journal of Community Psychology, 46, 314–331.
Courtney M.E. (2000). Research needed to improve the prospects for children in out-of-home placement. Children and Youth Services Review, 22, 743–761.
Courtney, M. E., & Dworsky, A. (2006). Early outcomes for young adults transitioning
from out of home care in the U.S.A. Child and Family Social Work, 11, 209—219. doi:10.1111/j.1365-2206.2006.00433.x
Courtney, M. E, Dworsky, A., Lee, J. S., & Rapp, M. (2010). Midwest evaluation of the adult functioning of former foster youth: Outcomes at ages 23 and 24. Chicago: University
of Chicago.
Davidson-Arad, B. (2001). Predicted changes in children's quality of Life in decisions regarding the removal of children at risk from their homes. Children and Youth Services Review, 23(2), 127-143.
Davids, M. (2002). Fathers in the internal world. In J. Trowell & A. Etchegoyen (Eds.), The importance of fathers(pp. 67-92). New York: Brunner-Routledge.
Diamond, G. M., Lipsitz, J. D., Fajerman, Z., & Rozenblat, O. (2010). Ongoing traumatic stress response (OTSR) in Sderot, Israel. Professional Psychology: Research and Practice, 41(1), 19-25.
Doyle J.J. (2007). Child protection and child outcomes: Measuring the effects of foster care. American Economic Review. 97, 1583–1610.
Eisenstein-Naveh, A.R (2001). There-apy: The use of task, imagery, and symbolism to connect the inner and outer worlds. The Family Journal ,9(3), 314-324
Fleuridas, C., Nelson, T.S., & Rosenthal, D.M.(1986) The evolution of circular questions. Journal of Marital and Family Therapy, 12 (2),113-127.
Gray, L.A. & Kye Price, S. (2014). Partnering for mental health promotion: Implementing evidence based mental health services within a maternal and child home health visiting program. Clinical Social Work Journal, 42, 70–80.
Greenspan, S. (1982). The second other. In S. H. Cath, A. Gurwitt & J. M. Ross (Eds.), Father and child: Developmental and clinical perspectives (pp. 123-139). Boston: Little Brown.
Joseph, B. (1998). Thinking about a playroom. Journal of Child Psychotherapy, 24(3), 359-366.
Minuchin, S. (1991) Family abuse and neglect: Child welfare system indicted. The Prevention Report, Oakdale Iowa City: National Resource Center on Family Based Services, The University of Iowa School of Social Work.
Naveh, A.R. (2003). The Center for Children and Families at Risk: A facilitating environment. The Family Journal, 11(2), 191-201.
Pecora, P. J., Kessler, R. C., O’Brien, K., White, C. R., Williams, J., Hiripi, E., et al.(2006). Educational and employment outcomes of adults formerly placed in foster care: Results from the Northwest foster care alumni study. Children and Youth Services Review, 28, 1459—1481.
Pecora, P.J., Sanders, D., Wilson, D., English, D., Puckett, A. & Rudlang-Perman, K. (2014). Addressing common forms of child maltreatment: Intervention strategies and gaps in our knowledge base. Child and Family Social Work, 19 (3), 321–332
Petr, C.G., & Walter, U. (2005). Best practices inquiry: A multi-dimensional, value-critical framework. Journal of Social Work Education, 41(2), 251–268.
Malysiak, R. (1998). Deciphering the Tower of Babel: Examining the theory base for wrapearound fidelity. Journal of child and family studies, 7,11-25.
Mason, M., Castrianno, L. M., Kessler, C., Holmstrand, L., Heufner, J., Payne, V., et al. (2003). A comparison of foster care outcomes across four child welfare agencies. Journal of Family Social Work, 7(2), 55—72.
Racusin, R., Maerlender, A.C., Sengupta, A., Isquith, P.K & Straus, M.B. (2005). Psychosocial Treatment of Children in Foster Care: A Review. Community Mental Health Journal, 41, 199-221.
Rogers, C. (1961). On Becoming a Person. Houghton Mifflin Company.
Shalev, A. Y., Tuval, R., Frenkiel-Fishman, S., Hadar, H., & Eth, S. (2006). Psychological responses to continuous terror: A study of two communities in Israel. American Journal of Psychiatry, 163, 667–673.
Suter, J. C., & Bruns, E. J. (2009). Effectiveness of the wraparound process for children with emotional and behavioral disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 12, 336–351.
Thomas, V., McCollum, E.E & Snyder, W. (1999). Beyond the clinic: In-home therapy with head start families. Journal of Marital and Family Therapy, 25 (2), 177-189.
VanDenBerg, J. E, Bruns, E., & Burchard, J. (2003). History of the wraparound process. Focal Point: A National Bulletin on Family Support and Children’s Mental Health: Quality and fidelity in Wraparound, 17(2), 4-7
VanDenBerg, J. E., & Grealish, E. M. (1996). Individualized services and supports through the wraparound process: Philosophy and procedures. Journal of Child and Family Studies, 5, 7–21.
Walker, J. S. (2006). Strengthening social support: Research implications for interventions in children’s mental health. Focal Point: Research, Policy, and Practice in Children’s Mental Health, 20(1), 3–9.
Walker, P. (2013). Complex PTSD: from surviving to thriving. Pp 3-10. An Azure Coyote Book.
Walker, J. S., & Schutte, K. M. (2005). Quality and individualization in wraparound planning. Journal of Child and Family Studies, 14, 251–267.
Walter, U. M & Petr, C. (2011). Best Practices in Wraparound: A Multidimensional View of the Evidence. Social Work, 56, 1; ProQuest Central pg. 73
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. In D. W. Winnicott (Ed.), The maturational processes of the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development (pp. 37-55). New York: International Universities Press.
Wisdom, J. (1976). The role of the father in the mind of parents, in psychoanalytic theory and in the life of the infant. International Review of Psycho-analysis Journal of Psychoanalysis, 3, 231-239.
icon
להיות במיעוט: הערכה עצמית ואסטרטגיות התמודדות של חברי קבוצת ה- "לא מקובלים"
ד"ר עדי מאנע

חוקרים מרכזיים בפסיכולוגיה חברתית ניסו להגדיר- מה הדבר החשוב ביותר לבני האדם? מהי המוטיבציה המרכזית המשותפת לרוב בני האדם?
האם להצליח? להיות נאהב? להיות חשוב ומשמעותי?
טג'פל וטרנר (Tajfel & Turner, 1979) טענו כי המוטיבציה הבסיסית ביותר היא: להרגיש טוב עם עצמך, או במילים אחרות- לגבש הערכה עצמית חיובית. לטענתם, רוב האנשים רוצים להצליח, להיות נאהבים, להיות חשובים לאחרים, להתעשר, להחכים- מכיוון שזה תורם לחיזוק ההערכה העצמית.
אבל מה זו הערכה עצמית?
הערכה עצמית היא התשובה לשאלה: כיצד אתה מרגיש, מעריך וחושב על עצמך. עד כמה טוב לך בדרך כלל עם עצמך? עד כמה אתה שלם עם מי ומה שאתה?
מאחר והערכה עצמית הינה משמעותית כל כך ובעלת תפקיד מרכזי בהתפתחות ובתפקוד, לבני האדם ישנם מנגנונים המאפשרים חיזוק ההערכה העצמית. רוב בני האדם מצליחים לייצור ולתחזק תפיסות חיוביות לגבי עצמם מאחר והם מעדיפים להרגיש טוב. כך לדוגמה, מחקרים הראו שרוב בני האדם נוטים להעריך את עצמם כמעל לממוצע כמעט בכל דבר. ככל שקריטריון לתכונה מסוימת מעורפל יותר, קל יותר לנו לחשוב שאנחנו מעל לממוצע. לכן, אנו נוטים יותר להאמין שאנחנו מעל לממוצע ברגישות או בתחכום (תכונות לא ברורות) מאשר בדייקנות (תכונה שאפשר למדוד בצורה אובייקטיבית). בגלל אותה סיבה, אנשים נוטים לחשוב שהם מעל לממוצע במימדים מוסריים מאשר במימדים של ביצוע אינטלקטואלי. אנשים נוטים גם להעריך את התחומים שבהם הם טובים יותר, כחשובים יותר. לדוגמה: אנשים הרואים את עצמם כאינטליגנטים אבל פחות מוכשרים בתחום החברתי, מאמינים גם שאינטליגנציה היא הגורם החשוב ביותר בהצלחה בעתיד.
כלומר, אם אנו היינו קובעים את ההערכה העצמית שלנו בעצמנו, הרי שלכולנו הייתה הערכה עצמית גבוהה מאוד. אולם זה לא כך. מדוע?
הערכה העצמית היא תוצר של יכולתו של האדם להגיע להישגים המוערכים בחברתו. האדם מאמץ הערכה עצמית חיובית אם התכונות והיכולות שלו מוערכות בחברתו כחיוביות, והערכה עצמית שלילית אם הן אינן מוערכות ככאלה. לדוגמה: אם לילד יש יכולת שכלית טובה והוא מצליח בלימודים ואם הצלחה לימודית ויכולת חשיבה הן תכונות מוערכות בסביבה הקרובה שלו, הרי שההערכה העצמית שלו תתחזק בזכות תכונותיו אלו (אני חכם+ חוכמה זה דבר חשוב = אני מרגיש טוב עם עצמי).
במקרה אחר, בו לילד יש תכונות דומות (יכולת שכלית גבוהה, הצלחה לימודית), אבל הסביבה הקרובה שלו לא נותנת חשיבות לכך ומעריכה יכולות אחרות (כגון: יכולת ספורטיבית), הרי שהיכולות הללו לא יתרמו לחיזוק ההערכה העצמית (אני חכם+ חוכמה זה לא דבר חשוב = להיות חכם זה לא שווה- מה שחשוב זה להיות כדורגלן טוב).

כולנו משתייכים במקביל למספר קבוצות חברתיות, בהן עשויה להינתן הערכה שונה לתכונותינו.
המקרה של דניאל (שם בדוי) מדגים זאת: הוריה המודאגים של דניאל, בת 11, תלמידה שאותרה כמחוננת, פנו לטיפול לאחר שבתם סיפרה ליועצת בית הספר "אני רוצה למות. אני מרגישה שאני אפס, אף אחד לא רוצה להתקרב אלי". במסגרת מפגש טיפולי שבו נכחו ההורים ודניאל, שאלה אותה האם בקול זועם "איך זה יכול להיות??? את ילדה כל כך חכמה, כל כך מוכשרת, אין מבחן שאת לא מוציאה בו 100. למה את צריכה להרגיש שאת אפס??" דניאל התכווצה בכיסאה. לאחר כמה דקות אמרה בבכי "אתם לא מבינים כלום. מה זה שווה להצליח בלימודים אם אף אחד לא מזמין אותך לרקוד?". התגובה הרגשית של האם (שנבעה גם מחוויות הילדות שלה והקושי שלה לקבל ולהכיל את הכאב של דניאל) דומה לתגובות של הורים רבים אחרים שמתקשים לקבל את העובדה שקשה לשכנע את הילד שלך במה שנראה לך כמובן מאליו. "שדברים שרואים משם לא רואים מכאן"- האופן שבו הם תופסים את המציאות ומה שלהם הוא דבר אובייקטיבי (שיכולת שכלית גבוהה היא תכונה חשובה ביותר ומפתח להצלחה) יכול להיות בלתי מובן לבתם, ששייכת לקבוצה חברתית שבה כללי המשחק שונים לחלוטין והקריטריונים לשיפוט ולהערכה הם אחרים.

הערכה עצמית אינה קבועה והיא משתנה בהתאם למצבים, לנסיבות החיים ולקבוצות אליהן אנו משתייכים. שינויים כגון פיטורין, עבודה חדשה, לידה, התחלת לימודים בכיתה א', בבית ספר חדש, עבודה במקום חדש או סתם מפגש עם אנשים חדשים או התמודדות עם משימות חדשות, מחייבים בדיקה מחודשת של יכולותיך ושל האופן בו האחרים תופסים אותך, ולפיכך משפיעים במידה רבה על ההערכה העצמית.
דבריה של ליאת (שם בדוי), בת 29, אם לתינוקת בת חודשיים, מדגימים זאת: "לפני הלידה ידעתי בדיוק מי אני ומה אני שווה. הייתי קמה בבוקר, מתלבשת יפה, הולכת לעבודה. מצליחה לתקתק דברים ומקבלת הרבה פרגון מכולם. עכשיו אני בבית, בפיג'מה כל היום, לבד עם תינוקת. כאילו יש ליאת חדשה. שכל מה שהייתי קודם כבר מת. לא קיים ולא שווה. כל מה שאני מסתכם בזה שהצלחתי להניק או לא. אם הצלחתי לעבור את הלילה בלי להשתגע או לא".
אחד הדברים שמסייעים לאנשים לגבש הערכה חיובית על עצמם למרות הכישלונות, הקשיים והתקופות הקשות שכולנו עוברים, הוא מורכבותה של ההערכה העצמית.
הארטר (Harter, 1988) טען כי ההערכה העצמית מורכבת ממספר הערכות, בנוגע לתחומי חיים משמעותיים. במחקר מקיף שערך בקרב תלמידים אותרו מספר תחומים שסביבם נוטים ילדים ומתבגרים לגבש את הערכתם העצמית: הצלחה בלימודים- בפרט בקריאה ובמתמטיקה, מקובלות חברתית, כשרון בספורט והופעה חיצונית. לכל תחום יש משקל שמשתנה בהתאם למידת חשיבותו לילד/למתבגר ולסביבתו הקרובה.
כדי לבדוק את מבנה ההערכה העצמית שלכם, בצעו את התרגיל הבא:

תרגיל: נסו לחשוב על מספר יכולות ותכונות שיש לכם, ואשר באות לידי ביטוי בתחומי חיים שונים (לדוגמה: גידול ילדים, קריירה, זוגיות, יחסים חברתיים, הופעה חיצונית, תחביבים, לימודים). תנו לעצמכם ציון על גבי הסולם הבא לכל אחד מהתחומים.

5- 4 - 3- 2- 1- 0 1 2 3 4 5
גרוע מצוין
עתה ציינו עד כמה כל אחד מהתחומים הללו חשוב ומשמעותי עבורכם.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
בכלל מאוד
לא חשוב חשוב לי
לי

עתה ערכו מכפלה של שני הציונים בסולמות לגבי כל אחד מהתחומים והיכולות.
לפי הרטר, ההערכה העצמית שלנו הינה שיקלול כל ההערכות שיש לנו על עצמנו בתחומים השונים. כמובן שאנו לא מסתובבים עם מחשבונים ומדובר במודל פשטני, אולם זה מאפשר לנו ללמוד משהו על הדרך בה אנו ואחרים מבנים את ההערכה העצמית.
נדגים זאת על המקרה של דוד, ילד בן 10. הוא מעריך את עצמו בתחום הספורט כ- 5 (מצוין) והמשקל שהוא נותן לתחום הספורט הוא 3 (לא כ"כ חשוב). מכאן שהצלחתו בתחום הספורט ((5X3=15 לא תורמת כל כך לסה"כ הערכתו העצמית. לעומת זאת, הוא מעריך עצמו בקריאה כגרוע (5-) אבל הוא וסביבתו הקרובה נותנים לתחום זה חשיבות מרבית (10) (בלבד (שעורים פרטיים, שעורי בית, שיחות עם ההורים והמורים בנושא). כלומר, תחום זה פוגע מאוד בסה"כ ההערכה העצמית שלו (-5X10=-50) ולפיכך לכל כישלון בתחום זה ישנה השפעה מכרעת על ההערכה העצמית שלו.
לפעמים אחד הדברים שחשוב ללמוד הוא כיצד לתת יותר מקום וחשיבות לדברים שאנחנו טובים בהם במקום להילחם בדברים שאנחנו פחות טובים בהם (ובכך לתת להם חשיבות עצומה). סביבה המסייעת לתת חשיבות גם לתחומים אחרים, תאפשר לבסס הערכה עצמית מורכבת ועמידה יותר בפני טלטלות. זאת בדומה למקרה של ליאת, שתואר קודם, אשר ההערכה העצמית שלה סבבה סביב הטיפול בתינוקת- כל קושי בתחום זה יביא להתמוטטות ולפגיעה קשה בהערכה העצמית. כאשר ליאת תאפשר לעצמה לחווה עצמה גם כאם, אבל גם כבעלת מקצוע ומוכשרת בתחומים אחרים (אשת חברה, יוצרת, מבשלת, חובבת טבע וכו'), הרי שההערכה העצמית המורכבת הזו תאפשר לה להתמודד עם התסכולים והקשיים שמציבה בפניה ההורות החדשה.

עד עתה התמקדנו בחלק של ההערכה העצמית המושפע מהתכונות האישיות והיכולות שלנו. אולם לפי טג'פל וטרנר (Tajfel & Turner, 1979) ההערכה העצמית מושפעת גם מהזהות החברתית שלנו, כלומר, מהקבוצות החברתיות אליהן אנו משתייכים. ככל שהקבוצה החברתית אליה אנו משתייכים "נחשבת" יותר, וככל שקבוצה זו חשובה לנו יותר, כך התרומה שלה להערכה העצמית שלנו גבוהה יותר. המודל מזכיר במידה רבה את מה שתואר קודם בהתייחס לתכונות אישיות וניתן לבחון את הזהות החברתית שלנו באמצעות התרגיל הבא.
תרגיל: נסו לחשוב על מספר קבוצות חברתיות אליהן אתם משתייכים או שהשתייכתם בעבר (לדוגמה: משפחה, קבוצה בעבודה, דת, קבוצות חברים, לאום, מקום יישוב). העריכו על גבי סולם מ-1 (בכלל לא חשוב לי) עד 10 (מאוד חשוב לי), את מידת ההזדהות שלכם עם הקבוצה. כלומר, עד כמה החברות בקבוצה חשובה לכם ומשמעותית עבורכם.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
בכלל מאוד
לא חשוב חשוב לי
לי

עתה נסו לשער איך הקבוצה שלכם מוערכת ע"י אחרים (אל תחשבו יותר מדי, נסו לתת תשובה מהר ככל שתוכלו).

5- 4 - 3- 2- 1- 0 1 2 3 4 5
מאוד לא מוערכת מאוד
מוערכת

החישוב דומה לזה שהוצג קודם: ככל שאתם מזדהים יותר עם הקבוצה אליה אתם משתייכים, וככל שאתם תופסים את הקבוצה הזו כ"טובה" וכמוערכת ע"י האחרים, הרי שהחברות בקבוצה זו תתרום להערכה העצמית שלכם.
בדומה למנגנונים שתוארו קודם בהקשר להערכה העצמית על בסיס תכונות אישיות, גם כאן, אנשים נוטים לחפש דרכים לחזק את ההערכה העצמית שלהם דרך חיזוק הקבוצות המשמעותיות להם (לסקירה, ראו, (Brown, 2000. "הטיה לטובת קבוצת הפנים" הינו אחד המנגנונים המאפשרים זאת- אנחנו נוטים להעדיף ולקדם את הקבוצות שאנו משתייכים אליהם, להקדיש יותר תשומת לב לדברים שקורים בהן ולהיות אכפתיים יותר כלפי החברים בהן (כך לדוגמה, חשוב לנו יותר לדעת מה קורה בישראל/בשכונה שלנו ולא במקומות אחרים, אנו ניטה להתגייס לסייע לקבוצה שלנו ולא לקבוצה אחרת, נעודד את הקבוצה שאנו מזדהים איתה ולא את הקבוצה האחרת).
למרות הניסיונות לחזק את הקבוצה אליה אנו שייכים, בסופו של דבר הערכת הקבוצה נקבעת גם בהשוואה לקבוצות ספציפיות אחרות, לפי קריטריונים שנחשבים כמרכזיים. לדוגמה: יכולות כלכליות, יכולות להשיג את האינטרסים הפוליטיים, הישגים אקדמיים וכדומה. קריטריונים אלו משתנים מחברה לחברה. כך לדוגמה, בחברת הילדים הקריטריונים להשוואה יכולים להיות: הצלחה בספורט, הצלחה בלימודים, מראה חיצוני של חברי הקבוצה, מידת האיום וההרתעה שיש לחברי הקבוצה. חלק מהקריטריונים הם גלויים וחלקם סמויים (לדוגמה: השוואה לפי צבע עור או מוצא יכולה להיות לא "פוליטיקלי קורקט" בחברות מסוימות, אבל משמעותית מאוד).
קיימת הסכמה חברתית בין ובתוך הקבוצות החברתיות השונות ביחס לשאלה- אילו קריטריונים הם חשובים יותר ואילו חשובים פחות? ולגבי השאלה- מי הקבוצה שטובה יותר מאחרות בהשוואה לקריטריונים אלו?
מה קורה אם הקבוצה שאנחנו מזדהים איתה ומרגישים חלק ממנה היא קבוצה שההשוואות בינה ובין הקבוצות האחרות ממקמות אותה במקום פחות טוב? כשנתתי לשרה (שם בדוי), ילדה בת 14 ממוצא אתיופי, לבצע את התרגיל שהוצג קודם היא אמרה בכאב: "אני גאה בזה שאני אתיופית. זה לא שאני רוצה להסתיר את זה או משהו כזה, אבל אני גם יודעת מה אומרים על אתיופים וזה קשה לי לפעמים". שרה ביטאה בצורה מאוד ברורה חוויה שתוארה ע"י טג'פל וטרנר כ"תחושת איום על הזהות החברתית": כאשר אדם חש שהקבוצה שאיתה הוא מזדהה לא מוערכת ע"י הסביבה הוא מרגיש תחושת איום על הזהות החברתית. תחושה שעלולה להביא לפגיעה בהערכה העצמית שלו.
תחושת איום על הזהות החברתית לא בהכרח מובילה לירידה בהערכה העצמית. היא מחייבת את חברי הקבוצה ה"לא מקובלת" לעשות משהו כדי לחזק את זהותה החברתית. פעולה זו נקראת אסטרטגית זהות והיא כוללת פעולות ממשיות, אמונות ומחשבות שעוזרות לחברי הקבוצה לצמצם את תחושת האיום על הזהות החברתית.
בספרות המחקרית אותרו מספר אסטרטגיות המאפיינות חברי קבוצות שאינן מוערכות. אציג מספר אסטרטגיות בליווי דוגמאות שפגשתי במסגרת טיפולית/ייעוצית או במסגרת מחקרים שערכתי בנושא בקרב בני נוער עולים מאתיופיה וממדינות חבר העמים ועמיתיהם ילידי הארץ, ובקרב מתבגרים בדואים ויהודים (מאנע, אור ומאנע, 2000; מאנע, אור ומאנע, 2009; מאנע, 2011):

1. ניסיון לעבור מהקבוצה הפחות נחשבת לקבוצה הנחשבת
את אור (שם בדוי) פגשתי בראיון שבצעתי לצורך מחקר. אור הוא תלמיד בכיתה ד'. הוא והוריו עלו מאוקראינה כשאור היה בן 6.5. המורה שסיפרה לי על אור תיארה ילד "שנקלט מדהים! הוא עשה מאמצים אדירים ללמוד את השפה, לעבוד על המבטא שלו, להשתלב מבחינה חברתית. ממש לא להאמין שהוא עלה לא מזמן לארץ!". התפעלותה של המורה משקפת במידה רבה מסר מבלבל שהחברה הישראלית מעבירה לעולים. מחד, מדגיש השיח הציבורי את חשיבות השונות והייחודיות שבכל קבוצה ומעודד חברי קבוצות המיעוט לאמץ אסטרטגיה של שילוב בין זהותם הקודמת לבין הזהות החדשה מבלי לוותר על אף אחת מהם. הניסיון הכואב של "כור ההיתוך" בשנות החמישים, לימד את החברה הישראלית שהיטמעות וויתור על הזהות משאירים צלקות שאינן חולפות ואף עוברות לדורות הבאים. מאידך, היקלטות טובה בישראל נתפסת כיכולת לאמץ מהר את סממני הזהות של החברה הישראלית (שפה, דפוסי התנהגות, לבוש וכדומה) תוך וויתור על סממני הזהות הקודמת. במחקר שערכתי בקרב 1570 מתבגרים עולים מחבר העמים ומאתיופיה ובקרב עמיתיהם ילידי הארץ (מאנע, אור ומאנע, 2008) נמצא כי בקרב המתבגרים ילידי הארץ "היקלטות מוצלחת" משמעה שילוב בין הזהות הקודמת לזהות החדשה, אך גם וויתור על הזהות הקודמת ואימוץ הזהות החדשה- שני מסרים סותרים. העולים, לעומת זאת, העריכו כי שילוב בין הזהויות בלי לוותר על הזהות הקודמת היא הדרך "להיקלט טוב". אולם, ככל שהזמן בו שהו בישראל היה ארוך יותר, כך נטו העולים, בפרט העולים ממדינות חבר העמים, לאמץ את הדרישה לוויתור על הזהות הקודמת ולהעריך דרך זו כדרך ל"היקלטות מוצלחת" בישראל.
בראיון עם אור הוא סיפר על המחיר שהוא משלם עבור בחירתו לוותר על זהותו הקודמת "כשאמא באה איתי ליום הורים אני מפחד שהחברים שלי יראו אותה ויצחקו עליה כי היא מתלבשת כמו רוסיה"; "לפעמים יש כאלה שמדברים איתי רוסית. אני עושה את עצמי כאילו אני לא מבין"; "אני רוצה להיות כמו כולם. אני מתעצבן אם מישהו קורא לי רוסי".
דבריו של אור משקפים מספר דפוסי התנהגות הקשורים לאסטרטגיה זו (Breakwell, 1986):
א. הימנעות או צמצום הקשרים עם הקבוצה אליה השתייך קודם. הימנעות זו עשויה לבוא לידי ביטוי בהימנעות מקשר עם חברי קבוצתו, או אפילו הימנעות מדברים סמליים המזכירים את החברות בקבוצה (לבוש והופעה, מוסיקה, מנהגים וכדומה).
ב. ביקורת גלויה והפגנת חוסר הערכה לחברי הקבוצה אליה השתייך קודם. ביקורת חריפה זו נמתחה כלפי החברים שנתפסו כפוגעים בתדמית הקבוצתית ובהערכת החיובית של הקבוצה.
ג. ראיית הפרט את עצמו כיוצא דופן וכלא שייך לקבוצה. פרט כזה, למשל, לא יתפוס את הביקורת השלילית הנמתחת על הקבוצה אליה השתייך כמכוונת אליו, כיוון שלא יראה עצמו כחבר "טיפוסי" בקבוצה .
מטרתה המרכזית של אסטרטגיה זו היא להתקבל על ידי חברי הקבוצה האחרת כ"אחד משלהם". כדי שיוכל לעשות כן, יצטרך האדם לוותר על זהותו החברתית המקורית ולרכוש זהות חברתית חדשה. אסטרטגיה זו דורשת מחיר כבד מאוד: לחץ המתעורר כתוצאה מהניסיון ללמוד את ההתנהגויות החדשות וההימנעות מההתנהגויות הישנות. חשש מתמיד מגילוי וחשיפה של הזהות הקודמת אותה האדם מנסה כל כך להסתיר המלווה בחשש מהאפשרות להדחות, בשל כך, על ידי הקבוצה אליה הוא מנסה להשתייך. קושי נוסף הוא אובדן תחושת רצף והמשכיות של העצמי. לעיתים אנשים מדווחים על מחיקה של זיכרונות, על תחושה של חיים כפולים, כאשר יש נתק בין מה שהיו קודם לבין מה שהם עכשיו. לעיתים שימוש באסטרטגיה זו מביא לתחושת ניכור וחוסר שייכות הן לקבוצה אליה השתייך האדם קודם, והן לקבוצה החדשה, אליה הוא לא מצליח להתקבל.
חוויות דומות, בעוצמה כזו או אחרת, אינן מאפיינות רק מעבר ממדינה אחת לשנייה. אסטרטגיה זו נפוצה במקרים רבים של מעבר מקבוצה פחות מוערכת לקבוצה מוערכת יותר. לדוגמה: ילד שרוצה להשתייך לקבוצת ה"מקובלים" ועושה כל מאמץ לנתק את הקשר שלו עם חברי הקבוצה הדחויה אליה השתייך קודם, לעיתים תוך התנהגות פוגענית ומזלזלת ורגישות יתר לכל אזכור של שייכותו הקודמת לקבוצה זו.

2. תחרות והפרדה בין הקבוצות
בבית ספר תיכון בו התבקשתי לייעץ למדו תלמידים עולים ממדינות חבר העמים, תלמידים ילידי הארץ ותלמידים יוצאי חבר העמים. מנהלת בית הספר תיארה אווירה של "כנופיות- קבוצות של תלמידים אתיופים, רוסים וישראלים- כאלה שנולדו בארץ. וגם אצלם יש קבוצות. כל קבוצה סגורה בפני עצמה ולא בקשר עם הקבוצה האחרת. כאילו שיש מעמדות. אבל כל קבוצה מרגישה שהיא יותר טובה מהאחרות ולא רוצה להתחבר... משתמשים בשפות שונות, לבוש שונה, מוסיקה שונה. אנחנו לא יודעים איך לגשר. אנחנו מעבירים מסר שכולנו ישראלים ושכולנו עם אחד במדינה אחת. אבל כנראה זה לא מצליח לשכנע מספיק".
האסטרטגיה שמציעה המנהלת לתלמידים נקראת קטגוריזציה מאחדת- מעבר משימוש בקטגוריזציה של "אנחנו" ו"הם" ((“us”, “them”, לשימוש ב"אנחנו".(“we") באסטרטגיה זו הקבוצות אמורות להגדיר את עצמן במונחים משותפים, כלליים או מופשטים יותר, באמצעות הזדמנויות למגע ומטלות משותפות. אסטרטגיה זו מבוססת על ההנחה שקבוצות החולקות מערכת כלכלית, פוליטית, או מרחב גיאוגרפי (ובמקרה הנוכחי- מערכת חינוכית), יתאחדו ויצרו קבוצה משותפת. כדי שאסטרטגיה זו אכן "תצליח לשכנע מספיק", כדברי המנהלת, חשוב שהתלמידים לא יתפסו שקיימת היררכיה מעמדית בין הקבוצות ושמחיר ההשתלבות לא יכלול ויתור על שמירת הזהות הקבוצתית והתרבותית. במקרה הנוכחי המסר ש"כולנו ישראלים" לא הצליח לשכנע, מאחר והזהות הישראלית נתפסה ככזו שכוללת ויתור על הזהות הרוסית/הזהות האתיופית. במחקרים שערכתי בקרב קבוצות מתבגרים ממדינות חבר העמים, יוצאי אתיופיה ובדואים, נמצא שהגדרת הזהות כישראלית מקובלת פחות בקרב חברי קבוצות מיעוט, בהשוואה לילידי הארץ וקשורה לתחושות קונפליקט ולנטייה לוויתור על זהות המוצא (מאנע, אור ומאנע, 2007, מאנע, 2011).
כאשר חברי הקבוצות אינם מוכנים לוותר על זהותם או כאשר השתלבות אמיתית אינה אפשרית, הם בדרך כלל מאמצים אסטרטגיה של הפרדה או תחרות קבוצתית כדי לשמור על הערכתם העצמית. הפרדה היא למעשה צמצום הקשר בין חברי הקבוצות, תפיסת ההבדלים בין הקבוצות ככאלה שאינם מאפשרים גישור ומפגש. בהפרדה למעשה חברי קבוצת המיעוט עושים מאמץ להפסיק להתייחס לקבוצת הרוב כאלה קבוצת השוואה ובמקרים אלו נפוצות אמירות כגון: "הם לא מעניינים אותנו", "לא אכפת לנו בכלל מה הם חושבים עלינו".
בתחרות קבוצתית, לעומת זאת, מנסים חברי קבוצות המיעוט להוכיח שהם טובים יותר מקבוצת הרוב. מאחר והקריטריונים להשוואה לעיתים מוטים לטובת קבוצת הרוב ומקנים לה עליונות על פני הקבוצות האחרות (לדוגמה: מי מדבר עברית טוב יותר, בלי מבטא – כמו במקרה של אור), חברי קבוצת המיעוט יכולה להדגיש קריטריונים אחרים להשוואה, כדי לשנות את ההיררכיה הקיימת בין הקבוצות (לדוגמה: איזו קבוצה חזקה ומאיימת יותר, איזו קבוצה מלוכדת יותר). אחת הדוגמאות המובהקות לתחרות קבוצתית היא מאבק השחורים בארצות הברית כאשר מטבע הלשון "Black is beautiful" השתרש בשיח הציבורי ובתודעה. מחקרים שבדקו באילו תנאים הצליחו חברי קבוצות מיעוט לשנות את מקומן בהיררכיה החברתית באמצעות תחרות וקריאת תיגר על קבוצת הרוב (לסקירה, ראו, (Brown, 2000, הראו כי קבוצת המיעוט יכולה ליצור שינוי ולהעלות את מעמדה בהיררכיה החברתית כאשר חבריה מייצגים דעות עקביות, מוצקות ואחידות, כאשר היא מצליחה ליצור קונפליקט חברתי בקרב חברי קבוצת הרוב וכאשר העמדה אותה היא מייצגת הופכת לאחר מהפתרונות האפשריים ולדרך אלטרנטיבית לשינוי חברתי. הכוח ליצור שינוי חברתי תלוי במידה שבה קבוצת המיעוט יכולה להשתמש בתעמולה ולהשפיע על העמדות, האמונות וההתנהגויות של הקבוצות האחרות והחברים בהן. קבוצה שהינה נוקשה מידי או שיש בה קונפליקטים פנימיים חשופה להתקפות מצד הקבוצות החברתיות האחרות, שמלכתחילה יצרו סטיגמות על הקבוצה בעלת הסטאטוס הנמוך. התקפות אלו עלולות להביא לירידה בהערכה העצמית של החברים בקבוצה, דבר שיפחית את כוחם לבצע שינוי חברתי.
ובחזרה למקרה שהוצג, סיוע לחברי קבוצות התלמידים להגדיר את התחומים בהם הם היו רוצים ליצור שינוי בבית הספר, מבלי לגלות נוקשות יתר, ובמקביל, סיוע לחברי קבוצת הרוב (שבהם נכלל גם צוות בית הספר- ילידי הארץ) לבחון מחדש את ההנחות המוקדמות ולהתבונן בעיניים חדשות על ההיררכיה החברתית בבית הספר תוך נכונות לבצע שינויים, יכול לאפשר מעבר מתחרות קבוצתית לקטגוריזציה מאחדת אמיתית.

לסיכום, במאמר זה ניסיתי להדגים כיצד מודלים, מושגים ומחקרים בפסיכולוגיה חברתית יכולים לסייע בניתוח מקרים, בייעוץ ובטיפול. בעבודתי כחוקרת בפסיכולוגיה חברתית אני מגלה שוב ושוב את הצורך באינטגרציה בין עולם הידע המחקרי ועולם הטיפול. לעיתים קיים קושי לשלב בין שני העולמות: השפות השונות שבהן כל תחום משתמש, המקומות השונים בהם הידע מתפרסם והחוקרים שבמקרים רבים אינם אנשי טיפול וההפך. עם זאת, התבוננות במקרים טיפוליים דרך הפריזמה של עולם המחקר, מאפשרת הבנה מעמיקה ורחבה יותר של התופעה ומיקומה בהקשר חברתי רחב.





מראי מקום

מאנע, ע', אור, א' ומאנע, י'. (2007). ייצוגים חברתיים, תיאוריות הזהות החברתית והמפגש הבין תרבותי: מודל אינטגרטיבי של הבנייה חברתית של זהויות מתבגרים עולים. מגמות, מה, 52-24.
מאנע, ע', אור, א' ומאנע, י'. (2008). מיהו עולה שנקלט היטב בארץ? ייצוגי היקלטות מוצלחת של עולים בקרב מתבגרים יוצאי אתיופיה, יוצאי חבר העמים וצברים. מגמות, מה, 668-637.
מאנע, ע (2011). הבניית זהות ותחושת איום במפגש לימודי של מתבגרים יהודים וערבים (בדואים) בנגב. מגמות, כז, 451-415.

Breakwell, G. (1986). Coping with threatened identities. London: Methun.
Brown, R. (2000). Social Identity Theory: Past achievements, current problems and future challenges. European Journal of Social Psychology, 30, 745-778.
Harter, S., 1988. Manual for the Self Perception Profile for Adolescents. University of Denver, Denver, CO.
Tajfel, H., & Turner, J. (1979). An integrative theory of intergroup conflict. In W. Austin, & S. Worchel, The social psychology of intergroup relations. Monterey, California.: Brooks/Cole.
icon
הסתגלות להתחלה חדשה- מעבר לכיתה א'
ד"ר עדי מאנע

הסתגלות להתחלה חדשה- מעבר לכיתה א'
מה ניתן לעשות כדי להפוך את ההסתגלות לקלה ומהירה יותר?



מעבר לכיתה א' הינו אירוע משמעותי ומרגש המשפיע על המשפחה כולה ומחייב התארגנות מחודשת.
מעבר זה מסמל את ראשית תפקודו של הילד בחברה שמחוץ לבית. חברה זו מציבה בפני הילד ומשפחתו דרישות ברורות לגבי התנהגות: חובת הגעה בזמן, מערכת שעות, הכנת שיעורי בית, הגעה להישגים ועמידה ברמה הנדרשת, השמעות לדמויות הסמכות, הדרישות "להיכנס לתלם", "לא להיות יוצא דופן", "לא לפגר מאחור", "לעמוד בכללים ובדרישות".
הילד חווה שינוי גם בסטאטוס שלו- המעבר ממעמד של בוגר בגן למעמד של צעיר בבית הספר.
מעבר ממסגרת קטנה ומכרת למסגרת גדולה, המונית וזרה (אנשים זרים, הרבה חדרים ומסדרונות).

המעבר עשוי לעורר חרדות וחששות בקרב הילדים- "מי יהיה בכיתה שלי?", "עם מי אני אהיה בהפסקה?", "מה אם אני לא אשמע את הצלצול?", "אם אני אלך לאיבוד ולא אמצא את הכיתה?", "אם ירביצו לי או יצחקו עלי?", "אם אני לא אצליח המורה תכעס ותצעק עלי?", "אם אני אצטרך לשירותים באמצע שיעור?", "אם הילדים לא יאהבו אותי ולא ירצו לשחק איתי?", "אם המורה לא תאהב אותי?", "אם אני אתגעגע לאמא ואבא וארצה ללכת הביתה?", "אם אני ארצה לחזור לגן?".

המעבר גם עשוי לעורר חרדות וחששות בקרב ההורים- "מה יהיה, איך יהיה לו שם?", "האם הוא יסתדר עם הילדים והמורה?", "האם המורה תדע לקלוט אותו?", "אם הוא לא יצליח לעמוד בדרישות?", "אם יהיה לו קשה מי ישמור עליו, מי ירגיע אותו?", "האם אנחנו יכולים לסמוך על המורה?", "האם אנחנו יכולים לסמוך על בית הספר?", "האם אנחנו נצליח לגייס זמן וכוחות כדי לעקוב, לעזור לו בשעורים, ללוות אותו מבחינה רגשית?", "איך נצליח להעיר אותו בבוקר?", "ומה יהיה אם הוא יהיה כמו אח/אחות שלו?", "ומה יהיה אם הוא יהיה כמוני/כמו בן זוגי?", "אולי הוא לא מוכן עדיין לעבור לכיתה א'?", "איך הוא יצליח לשבת שיעור שלם?".

מחקרים מראים כי ילדים רבים מראים קשיי הסתגלות במידה כזו או אחרת וכי זו תופעה נורמטיבית ושכיחה. יש ילדים שמראים קשיים בימים הראשונים, אחרים רק לאחר שבוע שבועיים או לאחר החגים.
קשיי הסתגלות יכולים לבוא לידי ביטוי בצורות שונות, בבית הספר או בבית:
קשיי פרידה ותלות, תוקפנות, קשיי ריכוז, הסתגרות, בכי, הרטבה, גמגום, דיבור ילדותי, סירוב ללכת לבית הספר, קשיי שינה, אי יצירת קשר עם המורה, קושי לקבל את ככלי ההתנהגות בבית הספר.
מעקב אחרי הילדים המתקשים גילה כי רוב הקשיים נעלמים עם הזמן ורוב הילדים מסתגלים בהצלחה לסביבתם החדשה.

איך אפשר לעזור לילד/ה שלנו להסתגל מהר ובקלות לכיתה א'?

ישנם כמה דברים חשובים שהורים יכולים לעשות לפני המעבר ובמהלכו על מנת לצמצם את קשיי ההסתגלות.

לקראת המעבר לכיתה א':

צמצום תחושת אי הוודאות והחרדה מהלא מוכר
- ביקור בבית הספר לפני תחילת הלימודים. ביקור בכיתה, בשירותים, ברחבה, בחדר המורים, בכיתה של האחים הגדולים או של ילדים הקרובים לילד. קריאה משותפת של השלטים והבהרת תפקידי אנשי הצוות (לדוגמה, מזכירה, מנהלת, יועצת). כדאי לשחק משחקי ניחוש: נחש איפה אתה תשב, נחש במה תשחק בהפסקה, נחש איפה הכי תאהב לשחק. אפשר גם לתרגל השמעת קול של צלצול וכניסה מהירה לכיתה.
למה זה טוב? ההיכרות עם המקום יכולה להפחית חרדות הקשורות בהגעה למקום זר ומאיים. משחקי הניחוש מאפשרים להשתמש בהומור ובמשחק ככלי להרגעה והפחתת חרדה ולאפשר לילד להעלות סוגיות נוספות שמטרידות אותו (לדוגמה: "אם אני יהיה בחלק הזה של החצר אני אספיק להגיע לכיתה מיד לאחר הצלצול?").
- לעודד את הילד/ה להיפגש עם חבר/ה מהכיתה בה ילמד בתקופת החופשה. לחשוב יחד איתו עם מי היה רוצה לחזק את הקשר ואיך ניתן לעשות זאת.
למה זה טוב? צמצום תחושת הזרות וסיוע ליצירת תחושת שייכות. לפעמים ילדים טרודים
בשאלות "מה יהיה אם אף אחד לא ירצה לשבת לידי?", "מה יהיה אם אף אחד לא ירצה לשחק
איתי?". תחושת הביטחון שיש מישהו שאפשר להיות איתו, עשויה להפחית חרדה.

הכנה נפשית

- מסר של אופטימיות- ילדים מגיעים לעיתים לבית הספר לאחר שנחשפו לאמירות פסימיות של
האחים או חברים "איזה מסכן שאתה מתחיל ללמוד", "המורות תמיד צועקות ונותנות מלא
שעורי בית", "הכי כיף זה להיות בגן". כדי שילד ירצה ללכת לבית ספר חשוב לבדוק מה
הציפיות שלו ולבחון אותן יחד איתו. לדוגמה: לילד שאומר שלא כיף בבית הספר כי הוא רואה
את אחיו הגדול מתקשה בהכנת שעורי בית, חשוב להסביר כי בכיתה א' נותנים פחות שעורי
בית. אפשר לעלעל יחד בספרי הלימוד ולראות שהמטלות יכולות להיות מעניינות ולא מורכבות
מדי. חשוב להעביר מסר חיובי ואופטימי שלא יעורר תחושת חרדה ושלא יצור ציפיות לא
מציאותיות- בבית ספר יש הזדמנות להכיר חברים חדשים, ללמוד לכתוב ולקרוא, לגדול
ולהתפתח, להתחדש בדברים חדשים המסמלים גם את ההתחדשות הפנימית.

- מסר של נורמליזציה- כולם חוששים מהמעבר וזה בסדר גמור לפחד ולדאוג. חשוב שהילד לא ירגיש שהוא היחיד שחושש מתחילת הלימודים בכיתה א' ושזה ילדותי/לא בסדר. חשוב לא להיבהל אם לילד יש קשיי הסתגלות כאלה ואחרים וחשוב גם להעביר לילד מסר מרגיע שזה טבעי ונורמאלי. חשוב לא להשתמש בביטויים שמעצימים את החריגות, לדוגמה, במקום לומר: "תראה איך כולם נפרדים יפה ורק אתה לא". אפשר להגיד "זה באמת קשה בהתחלה. אני מבינה אותך, גם לי היה קשה כשרק התחלתי ללמוד בכיתה א'". אפשר להזכיר לילד מקרים אחרים שהיה לו קשה והצליח להתמודד ולבדוק מה עזר לו אז ומה יכול לעזור לו עכשיו.

- מסר של ביטחון ביכולותיו של הילד- כאשר הילד מקבל מסר אמיתי שההורה/מהמורה סומך על יכולותיו להסתדר, חל תהליך של "נבואה שמגשימה את עצמה". תהליך זה קיבל חיזוק ממחקרים רבים שהצביעו על כך שילדים יכולים לשפר את הישגיהם ויכולותיהם באופן משמעותי אם הם חשים שהסביבה מאמינה שיש להם כישורים ויכולות גבוהות. הדבר נכון לצערנו גם בכיוון השלילי- כאשר ילד מקבל מסר באופן ישיר או עקיף כי הוא אינו מסוגל להתמודד, הוא אכן יפגין הישגים נמוכים וקשיי התמודדות.

- מסר של בטחון ואמון בבית הספר ובמורים - חשוב שההורה ירגיש שהוא שולח את הילד למקום טוב ובטוח. ילדים רגישים מאוד לתגובות המילוליות והלא מילוליות של הוריהם ובמצבי אי ודאות וחרדה הם פונים להוריהם כדי ללמוד כיצד להתמודד. כאשר ההורה חושש ולא סומך על המסגרת החינוכית והצוות הילד קולט זאת והחרדות שלו מתעצמים.

במהלך תקופת ההסתגלות לכיתה א'

- שיתוף פעולה בין ההורים ובית הספר- חשוב שההורה יעדכן את צוות בית הספר לגבי גורמים שיכולים להקשות על הילד את ההסתגלות: בעיות בריאותיות, קשיים חברתיים או לימודיים, משבר משפחתי שעימו הילד מתמודד במקביל למעבר לכיתה א'. היערכות מראש של ההורים והצוות והתערבות מהירה המבוצעת מיד עם הופעת הקושי מסייעת מאוד לצמצום הקושי ולמניעת הרחבתו לתחומים נוספים.

- סדר יום- תחילת שנת הלימודים מחייבת מעבר מהיר, של כל המשפחה, מהחופשה הגדולה לסדר יום חדש ואינטנסיבי. קביעת סדר היום וחלוקת תפקידים מאפשרת לילד מסגרת מוגדרת ומצמצמת את תחושת הבלבול. בסדר היום חשוב לפנות זמן לארוחת בוקר והתארגנות לקראת היציאה ליום הלימודים (נמצא קשר הדוק בין אכילת ארוחת בוקר מזינה לבין יכולת קשב וריכוז ולמידה); זמן להכנת שעורי בית ומקום מתאים לשם כך; זמן למשחק ופעילות פנאי; זמן להכנה לקראת יום הלימודים הבא. כדאי לתכנן את לוח זמנים עם כל בני המשפחה ולתלות אותו במקום נגיש המאפשר בדיקה מתמדת אם המשפחה מצליחה להתארגן לפיו.

- תקשורת בין ההורה לילד- חשוב לפנות זמן לשיחה ומשחק עם הילד ולבירור כיצד הוא מתמודד. יש להתאים זמן זה לצורך של הילד- ילדים רבים אינם נענים לשיחה כאשר אינם פנויים לכך (אפילו אם ההורה פנוי ומעוניין בכך). לדוגמה, הילד חוזר מבית הספר ונשאל- "איך היה?" ועונה- "כיף" ורץ לטלוויזיה לצפות בתוכנית האהובה עליו. זה בהחלט לא הזמן שמתאים לו לדבר. לעומת זאת, בארוחת הערב או לאחר המקלחת הוא יכול פתאום להתחיל לתאר מקרה שקרה בבית הספר. חשוב מאוד שההורה ינסה להתפנות להקשיב כאשר הילד מוכן לדבר. אולם אם זה בלתי אפשרי ניתן לומר שכרגע אתה לא פנוי אולם חשוב לך לשמוע את הסיפור ולקבוע מתי תדברו על כך. כשהמועד שקבעתם מגיע, הזכר לילד מה היה הסיפור שהתחיל לספר.

- במהלך ההקשבה חשוב לא להילחץ או לבטא ביקורת וכעס, גם אם הילד מספר על קשיים (עם התלמידים, המורים, בלימודים). כאשר לילד קשה מאד, הוא צריך הורים רגועים סמכותיים ושקטים, ולא חלשים, מתעצבנים ומבוהלים יחד איתו. הילד עוקב אחר תגובת ההורה וממנה הוא לומד האם המצב באמת קשה ומלחיץ? האם ניתן לסמוך על המורה, על הילדים? האם הוא נהג כפי שצריך?
חשוב להרגיע את הילד, עודד אותו ולהביע בטחון ואמון ביכולותיו להצליח להתמודד עם הסביבה החדשה. חשוב לא לנהל עבורו את החיים החברתיים והלימודיים, אלא לאפשר לו לפתח במיומנויות חברתיות ולימודיות הנדרשות כדי להשתלב ולהצליח בביה"ס. לבחון איתו אפשרויות שונות לפתרון והתמודדות עם הקושי, לבדוק מה יכול לעזור לו ומי בצוות בית הספר יכול לעזור.

לסיכום,

"לפעמים צריך לחזור להתחלה כדי להבין את הסוף"
כיתה א' היא תחילת הקריירה הלימודית של הילד ומעצבת במידה רבה את יחסו ללמידה ולעצמו כלומד ואת יחסו למערכת החינוך. כיתה א' היא גם תחילת הדרך שעושה המשפחה בליווי הילד בקריירה הלימודית שלו ומאפשרת לבסס דפוסים של הרגלי למידה, הקשבה, סיוע ושיתוף פעולה.
במאמר זה קובצו נושאים מרכזיים המאפשרים לשפר את יכולת ההסתגלות של הילד ומשפחתו לתקופה משמעותית זו.